除了染色體數(shù)目異常之外，染色體結(jié)構(gòu)的異常也是另一類(lèi)重要的遺傳疾病。染色體結(jié)構(gòu)的異常包括缺失、易位和反向等。染色體結(jié)構(gòu)的異?？梢罁?jù)其對(duì)核型的影響分為平衡和不平衡二種。所謂平衡型是指如兩條染色體相互之間發(fā)生易位時(shí)，核型處于平衡狀態(tài);而不平衡型是指發(fā)生在諸如遺傳物質(zhì)丟失或增多時(shí)可能使這段染色體功能同時(shí)喪失，核型處于不平衡狀態(tài)。
無(wú)論是平衡型還是不平衡型染色體結(jié)構(gòu)異常都會(huì)引起男子生殖系統(tǒng)的疾病。發(fā)生在Y染色體上的缺失，會(huì)選擇性地影響其生育功能。
(一)性染色體結(jié)構(gòu)異常
Y染色體的完整無(wú)缺是男子正常生育功能的基礎(chǔ)。位于Y染色體短臂的SRY基因決定胚胎性腺發(fā)育成睪丸，而Y染色體的長(zhǎng)臂的一些功能區(qū)域?qū)ιδ苡绕渲匾?，Y染色體上的異常是由于減數(shù)分裂過(guò)程中性染色體配對(duì)和分離發(fā)生錯(cuò)亂而致，最后成為無(wú)精子癥。Y染色體的缺失必須要區(qū)分缺失發(fā)生在長(zhǎng)臂還是在短臂，對(duì)疾病的診斷及臨床有指導(dǎo)意義。
1、染色體整個(gè)短臂或短臂的末端缺失，會(huì)導(dǎo)致SRY基因的丟失，從而使胚胎的性腺分化異常，臨床上會(huì)出現(xiàn)類(lèi)Turner綜合征的表現(xiàn)。
無(wú)睪癥(Anorchia)本癥細(xì)胞核型為正常男性型，46，XY，內(nèi)外生殖器官皆為男性，但先天性無(wú)睪丸，致使到青春期還不能呈現(xiàn)性成熟的種種表現(xiàn)。先天性雙側(cè)無(wú)睪癥發(fā)病率為1：2萬(wàn)，而單側(cè)的發(fā)病率是它的4倍。遺傳病、宮內(nèi)感染、創(chuàng)傷、致畸因子均可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)的睪丸確如。
Lobacarro等認(rèn)為Y染色體性別決定區(qū)上SRY基因異?？赡軣o(wú)睪癥。目前認(rèn)為宮內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)可能是最常見(jiàn)的原因。第二性征為幼稚型，陰莖短小，呈現(xiàn)陰莖勃起功能障礙和不育等。血清睪酮低、促性腺激素含量高，為典型的原發(fā)性睪丸功能障礙。先天性雙側(cè)無(wú)睪癥患者不但從組織學(xué)上不能發(fā)現(xiàn)睪丸組織，而且從生殖內(nèi)分泌功能上也不能發(fā)現(xiàn)睪丸功能。與隱睪癥的鑒別可用HCG試驗(yàn)來(lái)區(qū)分。超聲、CT/MRI可以協(xié)助診斷，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)探查，因?yàn)槲聪陆挡G丸組織或發(fā)育不全的睪丸組織惡變的幾率很高。單側(cè)無(wú)睪癥無(wú)需治療，雙側(cè)無(wú)睪癥應(yīng)給予睪酮替代和供精人工授精(婚后)。
2、Y染色體的長(zhǎng)臂缺失患者的表型是男子，而睪丸生精功能會(huì)隨缺失的長(zhǎng)度而受到不同程度的影響。如果缺失擴(kuò)展到攜帶功能基因的長(zhǎng)臂的常染色體區(qū)(Yq11)，就會(huì)造成嚴(yán)重的生精功能障礙，引起無(wú)精子癥或嚴(yán)重的少精子癥，一些患者會(huì)表現(xiàn)為身材矮小和男性性征不足。
3、Y染色體長(zhǎng)臂上的微缺失1976年Tiepolo等發(fā)現(xiàn)6名具有正常男性體型的無(wú)精子癥患者存在Yq11.22-11.23區(qū)域的缺失，由于該區(qū)缺失多表現(xiàn)為無(wú)精子癥，故將該區(qū)域命名為無(wú)精子癥因子(azoospermia factor，AZF)基因。揭開(kāi)了人類(lèi)研究Y染色體微缺失與男性不育的序幕。1996年Vogt等進(jìn)一步將AZF劃分為AZFa、AZFb、AZFc3個(gè)區(qū)域;1999年Kent-FirstM等在AZFb和AZFc之間又增加了一個(gè)AZFd區(qū)域，目前歐洲生殖學(xué)會(huì)推薦按四區(qū)劃分。
Y染色體缺失率在7%～18%且AZF不同區(qū)域的缺失率不盡相同，其中AZFc區(qū)缺失率最高，約占60%，AZFb的缺失率次之，約占16%，AZFa區(qū)缺失率約占5%，AZFd的缺失率最少見(jiàn)，約占1%～5%。Y染色體微缺失與睪丸的病理組織學(xué)表現(xiàn)有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系：AZFa缺失，為青春期精子發(fā)生阻滯，表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征(sertolicellonlysyndrome,SCOS)和小睪丸;AZFb缺失表現(xiàn)為減數(shù)分裂前的生精上皮細(xì)胞正常而減數(shù)分裂后的細(xì)胞缺乏，提示在青春期減數(shù)分裂前或減數(shù)分裂中精子發(fā)生中斷。AZFc缺失,睪丸組織學(xué)表現(xiàn)較為多樣化的，從SCOS相似的表型到少精子癥不同的表型，精原細(xì)胞，精子生成減少;AZFd缺失可能與輕度少精或數(shù)目正常但形態(tài)異常的精子有關(guān)。
發(fā)生Y染色體上的微缺失，患者會(huì)有嚴(yán)重的生精功能障礙，而睪丸的內(nèi)分泌功能不受這些微缺失的影響。血清FSH水平正常或升高。檢測(cè)基因缺失最常用的方法是PCR擴(kuò)增技術(shù)，對(duì)于目的位點(diǎn)擴(kuò)增結(jié)果呈陰性就可以代表這個(gè)位點(diǎn)的缺失，一般這些樣品除了需要重復(fù)檢測(cè)外，還需要用Southernblotting進(jìn)行確認(rèn)?，F(xiàn)在已經(jīng)有很多基于PCR技術(shù)的新方法可以更加快速、準(zhǔn)確、高通量的檢測(cè)基因缺失，比如熒光實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)、基因芯片技術(shù)等。
檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者生精功能障礙提供了科學(xué)的解釋?zhuān)矣兄趯?duì)其評(píng)估。由于人類(lèi)只有一條Y染色體，所以Y染色體AZF基因的微缺失，可傳遞給男性后代，但在自然人群中，AZF基因缺失的個(gè)體不能像正常人那樣生育，必須通過(guò)睪丸或附睪穿刺取精子行ICSI受孕，即患者Y染色體微缺失人為地遺傳給男性后代，通過(guò)ICSI所生的男性可能會(huì)重演其父輩不育的悲劇。因此，在對(duì)生精障礙患者行ICSI前有必要常規(guī)進(jìn)行STS-PCR篩選AZF基因缺失，以達(dá)到對(duì)精子質(zhì)量進(jìn)行篩查并判斷預(yù)后的目的，避免人為地遺傳給下一代男性。
4、Y染色體易位(較復(fù)雜)，多發(fā)生在含有45，X染色體的嵌合體內(nèi)。男子表型的多為不育。有些X-Y染色體易位可使患者的生理和智力發(fā)育障礙。Y染色體和常染色體之間的易位較少見(jiàn)，生精功能多嚴(yán)重受損而影響生育。羅伯遜易位大多數(shù)發(fā)生在D組和G組染色體。
5、X和常染色體之間相互易位
每條常染色體都可和X易位，但是大多數(shù)為21和22。
Madan復(fù)習(xí)文獻(xiàn)107例X和常染色體平衡易位，其中18例為男性，9例成人患者中7例無(wú)精子和嚴(yán)重少精子。
(二)常染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常
常染色體的結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的男子不育，在男子不育中占1%～2%，以平衡型核型多見(jiàn)，主要是通過(guò)對(duì)減數(shù)分裂的影響導(dǎo)致生精障礙。常染色體的易位和翻轉(zhuǎn)，是家族性的染色體遺傳常見(jiàn)病，該患者發(fā)生流產(chǎn)和生育嚴(yán)重發(fā)育異常的新生兒的幾率會(huì)較高。對(duì)該患者進(jìn)行輔助生育技術(shù)助孕前必須進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢，配偶受孕后還必須進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前診斷，確保優(yōu)生。
1、常染色體數(shù)目異常
人類(lèi)體細(xì)胞的染色體為46條，稱(chēng)為雙倍體，以2n表示，而精子或卵子的23條染色體稱(chēng)為單倍體，以1n表示。上述兩類(lèi)細(xì)胞均屬于整倍體，如果染色體多于或少于46條，稱(chēng)為非整倍體，多一條稱(chēng)為三體，少一條稱(chēng)為單體，這些都屬數(shù)目異常。
目前常染色體數(shù)目異常綜合征可分為單體、三體、部分單體、部分三體綜合征和嵌合體5類(lèi)。如21-三體綜合征為常染色體遺傳病。發(fā)病機(jī)理可能是由于卵細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中減數(shù)分裂發(fā)生不分離所致。家族發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為智力障礙、頭面部四肢畸形和多臟器發(fā)育異常。本病合并有性腺功能減退，男孩常有隱睪，生精細(xì)胞數(shù)目減少或生精阻滯?；颊叨嘤?0歲以前死亡，幸存者常無(wú)青春期發(fā)育，無(wú)生育力。
2、常染色體結(jié)構(gòu)異常
結(jié)構(gòu)異常是很常見(jiàn)的異常形式，是染色體發(fā)生斷裂的結(jié)果。染色體很容易發(fā)生斷裂，但在修復(fù)梅的作用下仍可黏合起來(lái)，根據(jù)斷裂的部位、數(shù)目，以及受累染色體的數(shù)目，可產(chǎn)生各式各樣的畸變，常見(jiàn)有易位、環(huán)狀染色體、倒位和缺失等。在不育和生育低下的男性染色體畸變發(fā)生率有很大的差異，可在0.3%～7.2%。
研究表明：在生育能力低下的男性作核型鑒定，染色體畸變的發(fā)生率為2.2%，比正常成年男性高5倍，在少精子癥的病例中畸變發(fā)生率達(dá)6%，而無(wú)精子癥患者中可高達(dá)15%。配偶習(xí)慣性流產(chǎn)的男性染色體畸變率大約在5%左右，以易位(常染色體相互易位和羅伯遜易位)最常見(jiàn)。染色體臂間倒位畸變引起不育的原因是減數(shù)分裂開(kāi)始時(shí)倒位的染色體和同源的正常染色體之間的配對(duì)發(fā)生困難，從而影響精子的發(fā)生。環(huán)狀染色體畸變也是和正常的同源染色體配對(duì)困難，而影響精子發(fā)生。
男性不育癥的癥狀表現(xiàn)主要包括精子數(shù)量減少、精子活力下降、精子形態(tài)異常、性功能障礙等。治療可通過(guò)藥物、手術(shù)、生活方式調(diào)整等方式改善。男性不育癥的原因多樣，包括遺傳因素、環(huán)境因素、生理因素、外傷和病理因素等。 1、遺傳因素：某些男性不育癥與遺傳基因突變有關(guān)，如克氏綜合征或Y染色體微缺失。這些基因異常可能影響精子的生成或功能。對(duì)于遺傳性不育，建議通過(guò)基因檢測(cè)明確病因，必要時(shí)考慮輔助生殖技術(shù)，如體外受精或單精子注射。 2、環(huán)境因素：長(zhǎng)期暴露于高溫、輻射、化學(xué)毒物等環(huán)境可能損害精子質(zhì)量。避免長(zhǎng)時(shí)間泡熱水澡、穿緊身褲，減少接觸農(nóng)藥、重金屬等有害物質(zhì)，有助于改善精子健康。 3、生理因素：內(nèi)分泌失調(diào)、肥胖、慢性疾病等可能影響生育能力。調(diào)節(jié)生活方式，如控制體重、均衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)，有助于改善內(nèi)分泌功能。藥物治療可選用促性腺激素或抗氧化劑，如維生素E、輔酶Q10。 4、外傷：睪丸外傷或手術(shù)可能導(dǎo)致精子生成障礙。對(duì)于外傷性不育，需及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)或精子冷凍保存。 5、病理因素：感染、精索靜脈曲張、睪丸炎等疾病可能影響生育能力。治療原發(fā)病是關(guān)鍵，如抗生素治療感染，手術(shù)矯正精索靜脈曲張。對(duì)于嚴(yán)重病例，可考慮睪丸顯微取精術(shù)或輔助生殖技術(shù)。 男性不育癥的治療需根據(jù)具體病因制定個(gè)性化方案，結(jié)合藥物、手術(shù)和生活方式調(diào)整，提高生育成功率。建議患者及早就醫(yī)，明確病因后采取針對(duì)性措施，同時(shí)保持健康的生活習(xí)慣，增強(qiáng)身體整體素質(zhì)。
中醫(yī)治療男性不育癥主要通過(guò)調(diào)理腎氣、疏肝理氣、活血化瘀等方法，結(jié)合針灸、中藥、飲食調(diào)理等綜合手段，改善精液質(zhì)量和生育能力。男性不育癥的原因包括腎虛、肝郁、血瘀等，中醫(yī)通過(guò)辨證施治，針對(duì)不同病因采取個(gè)性化治療方案。 1、腎虛是男性不育的常見(jiàn)原因，表現(xiàn)為精液稀薄、精子數(shù)量少或活力低。中醫(yī)常用補(bǔ)腎益精的中藥，如熟地黃、枸杞子、菟絲子等，配合針灸腎俞、命門(mén)等穴位，增強(qiáng)腎氣，改善精子質(zhì)量。飲食上可多食用黑芝麻、核桃、山藥等補(bǔ)腎食物。 2、肝郁氣滯也會(huì)影響生育功能，導(dǎo)致精子生成障礙或輸精管阻塞。中醫(yī)采用疏肝理氣的方法，常用柴胡、香附、郁金等中藥，配合針灸太沖、期門(mén)等穴位，緩解情緒壓力，改善氣血運(yùn)行。日?？蛇M(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，如太極拳、散步，幫助疏解肝氣。 3、血瘀是男性不育的另一重要原因，可能導(dǎo)致精索靜脈曲張或前列腺炎。中醫(yī)使用活血化瘀的中藥，如丹參、桃仁、紅花等，配合針灸血海、三陰交等穴位，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織功能。飲食上可多攝入富含維生素E的食物，如堅(jiān)果、綠葉蔬菜，有助于抗氧化和改善血液循環(huán)。 中醫(yī)治療男性不育癥注重整體調(diào)理，通過(guò)藥物、針灸、飲食和生活方式的綜合干預(yù)，改善患者的體質(zhì)和生育能力。建議患者在專(zhuān)業(yè)中醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，同時(shí)保持良好的生活習(xí)慣，避免過(guò)度勞累和情緒波動(dòng)，以提高治療效果。
治療男性不育癥的方法包括藥物治療、手術(shù)治療和生活方式調(diào)整。藥物治療常用促性腺激素、抗氧化劑和中藥；手術(shù)治療包括精索靜脈曲張修復(fù)、輸精管吻合術(shù)和睪丸活檢；生活方式調(diào)整則涉及健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和避免有害物質(zhì)。 1、藥物治療是男性不育癥的常見(jiàn)方法之一。促性腺激素如人絨毛膜促性腺激素hCG和人絕經(jīng)期促性腺激素hMG可刺激睪丸產(chǎn)生精子?？寡趸瘎┤缇S生素C、維生素E和輔酶Q10有助于減少氧化應(yīng)激對(duì)精子的損害。中藥如五子衍宗丸和六味地黃丸在中醫(yī)理論中被認(rèn)為能補(bǔ)腎益精，改善精子質(zhì)量。 2、手術(shù)治療適用于特定病因?qū)е碌牟挥Y。精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)通過(guò)結(jié)扎或栓塞擴(kuò)張的靜脈，改善睪丸血液循環(huán)，提高精子質(zhì)量。輸精管吻合術(shù)用于修復(fù)因輸精管阻塞導(dǎo)致的不育，恢復(fù)精子的正常排出。睪丸活檢則用于獲取睪丸組織進(jìn)行病理檢查，明確不育原因并指導(dǎo)治療。 3、生活方式調(diào)整對(duì)改善男性生育能力至關(guān)重要。健康飲食應(yīng)富含鋅、硒、維生素C和E等營(yíng)養(yǎng)素，如多吃海鮮、堅(jiān)果和綠葉蔬菜。規(guī)律運(yùn)動(dòng)如慢跑、游泳和瑜伽有助于提高身體素質(zhì)和精子質(zhì)量。避免有害物質(zhì)如煙草、酒精和毒品，減少對(duì)精子的損害。 治療男性不育癥需要綜合考慮病因和個(gè)體情況，選擇合適的治療方法。藥物治療、手術(shù)治療和生活方式調(diào)整各有其適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)，患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)性化治療方案。通過(guò)科學(xué)治療和健康生活方式的結(jié)合，大多數(shù)男性不育癥患者有望恢復(fù)生育能力，實(shí)現(xiàn)生育愿望。
