腎病綜合征可以完全治愈嗎？腎病綜合征臨床表現(xiàn)有哪些？

腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)簡(jiǎn)稱(chēng)腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過(guò)率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。臨床具有四大特點(diǎn)：①大量蛋白尿，超過(guò)3.5g/d，可有脂質(zhì)尿;②低白蛋白血癥，血清白蛋白小于30g/L;③高脂血癥;④水腫。根據(jù)不同病因和病理將本征分為3類(lèi)：即原發(fā)性腎病綜合征、先天性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病綜合征。

一、癥狀：

腎病綜合征有4個(gè)主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、和全身顯著水腫。

1.大量蛋白尿

大量蛋白尿是腎病綜合征的標(biāo)志。主要成分是白蛋白，也含有其他血漿蛋白成分。腎小球基底膜通透性變化是蛋白尿產(chǎn)生的基本原因，電荷屏障和機(jī)械屏障(腎小球毛細(xì)血管孔徑屏障)的變化，腎小管上皮細(xì)胞的重吸收和分解代謝能力對(duì)蛋白尿的形成也有影響。腎小球?yàn)V過(guò)率、血漿蛋白濃度和蛋白攝入量等直接影響蛋白尿的程度。腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)，蛋白尿會(huì)減少;嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，尿蛋白排出量可增加，高蛋白飲食會(huì)使尿蛋白排出增加;因此，僅以每天蛋白定量的方法，不能準(zhǔn)確判斷尿蛋白的程度，可進(jìn)一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐(>3.5常為腎病范圍蛋白尿)。尿蛋白電泳檢出尿中IgG成分增多提示尿蛋白選擇性低。尿蛋白選擇性無(wú)肯定的臨床價(jià)值，現(xiàn)已少用。

2.低蛋白血癥

是腎病綜合征必備的第二特征。血清白蛋白低于30g/L。腎病綜合征時(shí)肝臟對(duì)白蛋白的合成增加，當(dāng)飲食中給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡時(shí)，患者的肝臟每天合成白蛋白約22.6g，比正常人每天15.6g顯著增多。當(dāng)肝臟合成白蛋白的代償作用不足以彌補(bǔ)尿蛋白的丟失量時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥和尿蛋白排出量之間是不全一致的。

腎病綜合征患者通常呈負(fù)氮平衡，在高蛋白負(fù)荷時(shí)，可轉(zhuǎn)為正氮平衡，高蛋白負(fù)荷可能因腎小球?yàn)V過(guò)蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血漿蛋白升高不明顯，但同時(shí)服用血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白濃度可明顯上升。

值得注意的是，低蛋白血癥時(shí)，藥物與白蛋白的結(jié)合會(huì)有所減少，血中游離藥物濃度升高，可能會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)。

腎病綜合征時(shí)多種血漿蛋白成分可發(fā)生變化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。IgG水平明顯下降，而IgA、IgM、IgE水平多正?；蛏撸w維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能與肝臟合成升高有關(guān)，伴血小板數(shù)目增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素有關(guān)因子)降低，C蛋白和S蛋白濃度多正常或增高，但活性下降。這均會(huì)有助于發(fā)生高凝狀態(tài)。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的增加，反映了腎小球通透性的變化?？傊?，血中凝聚及凝集的各種前因子均增加，而抗凝聚及纖溶作用的機(jī)制受損。由于高膽固醇血癥和高纖維蛋白原血癥的聯(lián)合影響，血漿黏滯度增加，當(dāng)血管內(nèi)皮受損時(shí)，易產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。

另外，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白也減少，如攜帶重要金屬離子(銅、鐵、鋅)的蛋白下降，與重要激素(甲狀腺素、皮質(zhì)素、前列腺素)及有活性的25-(OH)D3結(jié)合的蛋白也下降，后者可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣磷代謝紊亂，引發(fā)腎性骨病。持續(xù)的轉(zhuǎn)鐵蛋白減少，使糖皮質(zhì)激素在受治病人體內(nèi)游離和結(jié)合的激素比率改變，導(dǎo)致該藥代謝和療效發(fā)生改變。

3.高脂血癥

本病總膽固醇、三酰甘油明顯增加，低密度脂蛋白(LDH)、極低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血癥與低白蛋白血癥有關(guān)，LDL/HLDL僅于血清白蛋白低于10～20g/L時(shí)才升高。高密度脂蛋白(HDL)正?；蛳陆?。LDL/HDL比率升高，使發(fā)生動(dòng)脈硬化性合并癥的危險(xiǎn)增大，高脂血癥與血栓形成及進(jìn)行性腎小球硬化有關(guān)。

患者可呈脂質(zhì)尿，尿中出現(xiàn)雙折光的脂肪體，可能為內(nèi)含膽固醇的上皮細(xì)胞或脂肪體管型。

4.水腫

患者最引人注意的癥狀是逐漸加重的全身水腫，初始晨起眼瞼、面部、踝部可見(jiàn)水腫;隨著病情發(fā)展水腫波及全身，并出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液、縱隔積液、陰囊或陰唇水腫，也可出現(xiàn)肺水腫。嚴(yán)重者雙眼不能睜開(kāi)，頭頸部變粗，皮膚可呈蠟樣蒼白，加之胸、腹水的存在，故出現(xiàn)明顯呼吸困難，不能平臥只能端坐位。若有皮膚損傷，則組織內(nèi)液溢出且不易停止。水腫與體位關(guān)系明顯，如出現(xiàn)與體位無(wú)關(guān)的水腫，應(yīng)疑及靜脈血栓形成。水腫的嚴(yán)重程度一般與低白蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。一般認(rèn)為水腫主要是由大量蛋白尿引起血漿蛋白(尤其白蛋白)下降，血漿膠體滲透壓減低，血管內(nèi)水分向組織間隙移動(dòng)所致。另有認(rèn)為本征的水腫與原發(fā)性腎性鈉水潴留有關(guān)，可能的因素是：

①腎小球?yàn)V過(guò)率下降;

②腎小管重吸收增加;

③遠(yuǎn)端小管對(duì)血漿心房肽(ANP)反應(yīng)能力下降。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

原發(fā)性腎病綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合患者年齡、發(fā)病情況、病程特征、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合分析做出診斷。腎病綜合征具備大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥者，診斷并不難。確診原發(fā)性腎病綜合征，首先要排除繼發(fā)性腎病綜合征。腎活檢的病理改變有助明確診斷。原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

①尿蛋白超過(guò)3.5g/d;

②血漿白蛋白低于30g/L;

③水腫;

④血脂升高;其中①、②兩項(xiàng)為診斷所必須。完整的診斷首先應(yīng)確診是否為腎病綜合征，然后確認(rèn)病因，排除繼發(fā)性的病因和遺傳性病因，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征，若無(wú)禁忌證者最好做腎活檢確定病理診斷，最后須判斷有無(wú)并發(fā)癥，尤其是合并感染、血栓及急性腎衰時(shí)，更應(yīng)及時(shí)判斷。

三、分類(lèi)：

1、原發(fā)性：由腎臟本身疾病引起，占90%以上；

2、繼發(fā)性：由腎臟以外的疾病引起，如：紫癜性腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，乙肝相關(guān)性腎炎等；

3、先天性：多與遺傳疾病有關(guān)，少見(jiàn)。

一.發(fā)病原因

一般來(lái)說(shuō)，凡能引起腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷的因素都可以導(dǎo)致腎病綜合征，根據(jù)病因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征，原發(fā)性腎病綜合征病因不明，研究結(jié)果提示免疫機(jī)制，尤其是細(xì)胞免疫變化可能和發(fā)病有關(guān)，此外脂代謝紊亂，凝血因子的變化及大量蛋白尿亦參與本病的發(fā)生，繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)病因有以下幾類(lèi)。

1.感染

細(xì)菌感染，見(jiàn)于鏈球菌感染后腎炎，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，分流腎炎，麻風(fēng)，梅毒，結(jié)核，慢性腎盂腎炎伴反流性腎病等，病毒感染見(jiàn)于乙型肝炎，巨細(xì)胞病毒，傳染性單核細(xì)胞增多癥，人類(lèi)免疫缺陷病毒，寄生蟲(chóng)感染見(jiàn)于瘧原蟲(chóng)，弓形蟲(chóng)病，蠕蟲(chóng)，血吸蟲(chóng)病，絲蟲(chóng)病。

2.藥物

中毒、過(guò)敏、有機(jī)或無(wú)機(jī)汞，有機(jī)金及銀，青霉胺，二醋嗎啡，丙磺舒，非甾體抗炎藥，三甲雙酮等藥物，蜂蟄，蛇毒，花粉，疫苗，抗毒素等過(guò)敏。

3.腫瘤

肺，胃，結(jié)腸，乳腺，卵巢，甲狀腺等腫瘤，白血病及淋巴瘤，Willm瘤等。

4.系統(tǒng)性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合性結(jié)締組織病，皮肌炎，舍格倫綜合征，過(guò)敏性紫癜，淀粉樣變等。

5.代謝性疾病

糖尿病，甲狀腺疾病。

遺傳性疾病先天性腎病綜合征，Alport綜合征，F(xiàn)abry病，鐮狀細(xì)胞貧血，指甲-臏骨綜合征，脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，家族性腎綜等。

其他：子癇，移植腎慢性排異，惡性腎硬化，腎動(dòng)脈狹窄等。

在我國(guó)繼發(fā)性腎病綜合征中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病腎病，過(guò)敏性紫癜最為常見(jiàn)，此處重點(diǎn)介紹原發(fā)性腎病綜合征。兒童患者原發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)的病理組織學(xué)改變是以微小病變型為主，成人則主要是局灶節(jié)段性腎炎，膜型腎病和微小病變型。

近年來(lái)成人腎病綜合征病因有明顯變遷，1970～1980年期間膜型腎病是最常見(jiàn)原因，其次是微小病變腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化，有人認(rèn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化不應(yīng)發(fā)生腎病綜合征，但臨床腎活檢證實(shí)，局灶節(jié)段性腎小球硬化超過(guò)了膜型腎病，Mark等報(bào)道，1976～1979年膜型腎病占36%，微小病變?yōu)?3%，局灶節(jié)段性硬化(FSGS)占15%，而1995～1997年FSGS已是腎病綜合征主要病因，占35%，他們還發(fā)現(xiàn)在1995～1997年組中在黑人腎病綜合征FSGS占50%，而且67%的年齡在45歲以?xún)?nèi)，微小病變腎病綜合征呈減少趨勢(shì)，膜增殖性腎炎也呈減少趨勢(shì)，而系膜IgA腎病則逐年增加，資料顯示年齡在44歲以上病例中有10%AL淀粉樣腎病，但未能證實(shí)為多發(fā)性骨髓瘤和副球蛋白血癥。

二.發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性腎病綜合征由于其病理類(lèi)型不同，發(fā)病機(jī)制也不盡相同。

1、腎病綜合征常見(jiàn)的幾種病理類(lèi)型

(1)微小病變(MCNS)：光鏡下腎小球基本正常，偶見(jiàn)上皮細(xì)胞腫脹，輕微的系膜細(xì)胞增生，免疫熒光無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，偶可見(jiàn)微量免疫球蛋白和補(bǔ)體C3的沉積，電鏡下足突廣泛融合消失，伴上皮細(xì)胞空泡變性，微絨毛形成，無(wú)電子致密物沉積，是小兒腎病綜合征最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。

(2)系膜增生性腎炎(MSPGN)：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多為本病特征性改變，光鏡下腎小球系膜細(xì)胞增殖，每個(gè)系膜區(qū)系膜細(xì)胞在3個(gè)以上，系膜基質(zhì)增多，重度病變系膜基質(zhì)擴(kuò)張壓迫局部毛細(xì)血管襻，導(dǎo)致管腔狹窄，小動(dòng)脈透明變性，部分可發(fā)展為局灶節(jié)段性腎小球硬化，可出現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，腎小管萎縮，腎血管一般正常，電鏡下可見(jiàn)系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增多，重癥可見(jiàn)節(jié)段性系膜插入，系膜區(qū)內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物沉積，重度蛋白尿可見(jiàn)臟層上皮細(xì)胞腫脹及輕中不等的足突融合，系膜區(qū)可有IgG，IgM和(或)補(bǔ)體C3沉積。

(3)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)：特征為局灶損害，影響少數(shù)腎小球(局灶)及腎小球的局部(節(jié)段)，起始于近髓質(zhì)的腎小球受累，輕者僅累及數(shù)個(gè)毛細(xì)血管襻區(qū)，重者波及大部分腎小球，病變呈均勻一致的無(wú)細(xì)胞或細(xì)胞極少的透明變性物質(zhì)，嚴(yán)重見(jiàn)球囊粘連，另一種為局灶性全腎小球硬化，受累腎單位的腎小管上皮細(xì)胞常萎縮，周?chē)|(zhì)見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化，電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合，上皮細(xì)胞及其足突與基底膜脫離為本病早期病變，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜處有電子致密物沉積，免疫熒光檢查在硬化區(qū)見(jiàn)IgM及C3呈不規(guī)則，團(tuán)狀，結(jié)節(jié)狀沉積，無(wú)病變的腎小球呈陰性或彌漫IgM，C3沉積，IgA，IgG少見(jiàn)。

(4)膜增殖性腎炎(MPGN)：也稱(chēng)系膜毛細(xì)血管性腎炎，病理改變以系膜細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管襻增厚及基底膜的雙軌為主要特點(diǎn)，彌漫性系膜細(xì)胞增殖，增殖的系膜基質(zhì)插入內(nèi)皮與基膜之間，基膜出現(xiàn)雙軌改變，依電子致密物沉積部位將MPGN分為Ⅲ型，Ⅰ型內(nèi)皮下及系膜區(qū)均有電子致密物，免疫熒光檢查可見(jiàn)IgG，IgM，C3，C4沿基底膜沉積，Ⅱ型基底膜內(nèi)條帶狀電子致密物，免疫熒光檢查以C3沉著為主，免疫球蛋白較少見(jiàn)，Ⅲ型內(nèi)皮下，上皮下及系膜區(qū)均有電子致密物，免疫熒光檢查以C3沉著為主，伴或不伴有IgG，IgM沉著，常伴有間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化及腎小管萎縮。

(5)膜性腎病(MN)：光鏡下可見(jiàn)毛細(xì)血管壁增厚，腎小球基膜外上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，基膜上有多個(gè)細(xì)小釘突，而腎小球細(xì)胞增殖不明顯，晚期病變加重，可發(fā)展成硬化及透明樣變，近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)空泡變性，電鏡下可見(jiàn)上皮細(xì)胞下有電子致密物沉積，且被釘突所分隔，足突細(xì)胞融合，免疫熒光可見(jiàn)上皮下免疫球蛋白呈特征性細(xì)顆粒狀沉積，以IgG最常見(jiàn)，1/3的病例有C3沉積，其分期是Ⅰ期為早期上皮細(xì)胞下沉積期，Ⅱ期為釘突形成期，Ⅲ期為基底膜內(nèi)沉積期，Ⅳ期為硬化期。

(6)IgA腎?。合的^(qū)顯著IgA沉積，WHO將IgA腎病組織學(xué)表現(xiàn)分5級(jí)：Ⅰ級(jí)輕度損害，Ⅱ級(jí)微小病變伴少量節(jié)段性增殖，Ⅲ級(jí)局灶節(jié)段性腎小球腎炎，Ⅳ級(jí)彌漫性系膜損害伴增殖和硬化，Ⅴ級(jí)彌漫硬化性腎小球腎炎累及80%以上腎小球，腎小管間質(zhì)病變是進(jìn)行性腎小球損害的重要標(biāo)志，腎小管間質(zhì)病變重者提示預(yù)后差。

病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)腎活檢標(biāo)本中存在免疫球蛋白，補(bǔ)體蛋白，淋巴造血細(xì)胞及與免疫沉積相應(yīng)的電子致密物，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型研究結(jié)果的嚴(yán)密分析為對(duì)腎小球病變的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)提供了基礎(chǔ)，多種類(lèi)型的人類(lèi)腎小球腎炎由活化的免疫系統(tǒng)介導(dǎo)，腎小球病變的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，可分為初級(jí)機(jī)制和次級(jí)機(jī)制，初級(jí)機(jī)制著重于引起腎小球病變的原發(fā)因素(盡管原發(fā)因素很少單獨(dú)引起顯著的病變)，體液免疫系統(tǒng)依賴(lài)于淋巴細(xì)胞的活化抗體產(chǎn)生，體液免疫系統(tǒng)通過(guò)兩種基本機(jī)制引起腎小球病變：①抗體與腎小球原位抗原發(fā)生反應(yīng)(可導(dǎo)致或不導(dǎo)致免疫復(fù)合物的形成)，②抗體與循環(huán)的可溶性抗原結(jié)合導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎小球的沉積，次級(jí)機(jī)制是指在初級(jí)機(jī)制之后的炎癥介質(zhì)所介導(dǎo)的病變，這些介質(zhì)包括：多形核白細(xì)胞，單核細(xì)胞，血小板和激活的補(bǔ)體成分，被激活的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，系膜細(xì)胞和上皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)，參與次級(jí)機(jī)制的介質(zhì)包括：細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，活性氧，生物活性脂質(zhì)，蛋白酶，血管活性物質(zhì)(內(nèi)皮素和內(nèi)皮源性松弛因子)。

2、誘導(dǎo)腎小球病變的體液免疫機(jī)制

抗體介導(dǎo)的腎小球病變主要是由B細(xì)胞參與的免疫反應(yīng)所致，B細(xì)胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子，可與巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞呈遞的抗原相結(jié)合，T輔助細(xì)胞通過(guò)直接接觸或釋放可溶性的B細(xì)胞生長(zhǎng)因子參與上述過(guò)程，活化的B細(xì)胞進(jìn)一步增殖與分化，并形成分泌抗體的漿細(xì)胞和記憶細(xì)胞，T輔助細(xì)胞可被T抑制細(xì)胞所抑制，抗體的產(chǎn)生和活性可被抗獨(dú)特型抗體(與初級(jí)抗體的高變區(qū)結(jié)合)所阻斷，T輔助細(xì)胞識(shí)別與MHCⅡ類(lèi)分子結(jié)合的抗原，因此有人推斷某些MHCⅡ類(lèi)基因與免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎有關(guān)，腎小球基底膜的天然組分如膠原蛋白Ⅳ，層粘連蛋白，纖維連接蛋白，硫酸肝素糖蛋白等，可成為自身抗體攻擊的靶位，從而導(dǎo)致抗腎小球基底膜腎炎的發(fā)生，抗腎小球基底膜腎炎的發(fā)病機(jī)制可能為：①外來(lái)抗原與腎小球基底膜抗原的交叉反應(yīng)性(分子模擬)，②原先隱蔽的抗原決定簇暴露，③腎小球基底膜產(chǎn)生新抗原或腎小球基底膜生理組分改變刺激產(chǎn)生循環(huán)抗體與腎小球基底膜結(jié)合，抗體與腎小球基底膜結(jié)合直接導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變，實(shí)驗(yàn)表明在無(wú)炎癥介體(如補(bǔ)體蛋白，淋巴造血細(xì)胞)的前提下，以抗腎小球基底膜抗體灌注離體腎臟，可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁電荷屏障的破壞，從而導(dǎo)致蛋白尿，以及腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，超微結(jié)構(gòu)改變?yōu)槟I小球基底膜層粘連蛋白重排，足突融合，腎小球基底膜失去陰離子結(jié)合位點(diǎn)及細(xì)胞損傷，盡管系膜基質(zhì)與腎小球基底膜有某些共同的成分，但也可能存在一些系膜基質(zhì)特有的抗原成為免疫攻擊的對(duì)象，給鼠注入抗系膜基質(zhì)成分的單克隆抗體可導(dǎo)致電子致密物的沉積，但未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變及蛋白尿，文獻(xiàn)報(bào)道在一位IgA腎病患者血清及腎臟洗脫物中發(fā)現(xiàn)了抗系膜基質(zhì)抗體，有3種與腎小球固有細(xì)胞表面抗原結(jié)合抗體相關(guān)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，針對(duì)上皮細(xì)胞的抗體可導(dǎo)致主動(dòng)或被動(dòng)性海曼(Heymann)腎炎，針對(duì)系膜細(xì)胞的抗體可導(dǎo)致抗-Thy-1抗體腎炎，針對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的抗體可導(dǎo)致血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶腎炎，這幾種腎小球病變的發(fā)生有的與腎小球原位免疫復(fù)合物的形成有關(guān)，有的與正常細(xì)胞功能紊亂有關(guān)而與免疫復(fù)合物的形成無(wú)關(guān)。

外源性大分子種植于腎小球內(nèi)也會(huì)成為抗體攻擊的目標(biāo)，從而導(dǎo)致原位免疫復(fù)合物的形成，這一途徑可以解釋人類(lèi)暴露于某些藥物，毒素，微生物或發(fā)生腫瘤后發(fā)生的多種類(lèi)型的免疫復(fù)合物性腎炎，遠(yuǎn)離腎臟的內(nèi)源性抗原可通過(guò)相似的機(jī)制導(dǎo)致腎臟病變。

循環(huán)免疫復(fù)合物也會(huì)導(dǎo)致人類(lèi)腎小球腎炎的發(fā)生，假定的抗原有：外源性血清蛋白，毒品，食物抗原，感染性微生物(細(xì)菌，寄生蟲(chóng)，病毒，真菌，支原體)和一些內(nèi)源性抗原如核酸，甲狀腺抗原，腫瘤抗原，核非DNA物質(zhì)，紅細(xì)胞抗原，腎小管抗原，20世紀(jì)50年代人們已認(rèn)識(shí)到可溶性循環(huán)免疫復(fù)合物在導(dǎo)致腎小球病變方面的作用，多個(gè)相互關(guān)聯(lián)的因素共同作用，決定了循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球并引起腎小球病變，抗原必須有免疫原性，這常由使用抗原的劑量和途徑?jīng)Q定，抗原必須在循環(huán)中存留足夠的時(shí)間以便與抗體結(jié)合，免疫復(fù)合物的大小取決于抗原抗體比率，抗體結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)目決定免疫復(fù)合物的大小和其在腎小球中沉積的方式，含有多價(jià)抗原的免疫復(fù)合物往往沉積于系膜細(xì)胞，而含有低價(jià)抗原的免疫復(fù)合物多沿著腎小球毛細(xì)血管壁沉積，抗原的荷電性會(huì)影響抗原與腎小球的結(jié)合和原位免疫復(fù)合物的形成，陽(yáng)離子抗原的腎毒性比中性抗原或陰性抗原強(qiáng)，在腎小球病變后如持續(xù)存在高水平的循環(huán)抗原會(huì)減輕腎小球病變，可能是抗原改變了與腎小球結(jié)合的免疫復(fù)合物的晶格結(jié)構(gòu)將其轉(zhuǎn)換成小的可溶性免疫復(fù)合物，也可能過(guò)量抗原可促進(jìn)上皮下免疫復(fù)合物的清除，抗體的量和親和性也影響免疫復(fù)合物的生理特性，抗原抗體接近等價(jià)的大晶格結(jié)構(gòu)的免疫復(fù)合物可被單核吞噬系統(tǒng)有效地清除，小的免疫復(fù)合物可自由通過(guò)腎小球，只有中等大小的免疫復(fù)合物才會(huì)滯留在腎小球，抗體的親和性(與抗原結(jié)合力)影響免疫復(fù)合物的穩(wěn)定性，并最終影響免疫復(fù)合物的大小，以低親和性的抗體制備的免疫復(fù)合物易解離，在腎小球毛細(xì)血管壁上重新結(jié)合，高親和性抗體形成穩(wěn)定的免疫復(fù)合物常出現(xiàn)于系膜細(xì)胞。

單核吞噬系統(tǒng)在清除循環(huán)免疫復(fù)合物方面有重要作用，腎小球腎炎的發(fā)生與單核吞噬系統(tǒng)飽和有關(guān)，靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物可溶性抗原抗體復(fù)合物可結(jié)合到紅細(xì)胞CR1受體，紅細(xì)胞可將免疫復(fù)合物攜帶至肝臟清除，這一過(guò)程要依賴(lài)補(bǔ)體的激活。

3、誘導(dǎo)腎小球病變的細(xì)胞免疫機(jī)制

與B細(xì)胞不同，T淋巴細(xì)胞不能直接結(jié)合抗原，抗原呈遞細(xì)胞加工并向T輔助細(xì)胞呈遞抗原，T細(xì)胞受體識(shí)別抗原呈遞細(xì)胞表面的和抗原分子結(jié)合的復(fù)合體，T輔助細(xì)胞分化，增殖并分泌多種可溶性細(xì)胞因子，輔助T，B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞免疫應(yīng)答，可使活化的T細(xì)胞發(fā)揮直接效應(yīng)，如T細(xì)胞殺傷作用和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(DTH)，聚集的單核細(xì)胞是繼而發(fā)生的組織損傷的主要效應(yīng)細(xì)胞，致敏的T淋巴細(xì)胞參與了大多數(shù)的體液免疫反應(yīng)，許多觀察結(jié)果提示人類(lèi)腎臟微小病變病是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的疾病，微小病變病蛋白尿的發(fā)生可能是由淋巴因子介導(dǎo)的，這些淋巴因子是在腎臟局部產(chǎn)生的，在整體水平上不能測(cè)及。

4、腎小球病變的次級(jí)介體

在引起腎小球病變的初級(jí)免疫發(fā)病機(jī)制啟動(dòng)后，一系列次級(jí)介體被激活并聚集，導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)，多形核白細(xì)胞出現(xiàn)于多種腎小球腎炎，激活的補(bǔ)體蛋白C3a，C5a具有趨化特性，吸引多形核白細(xì)胞在炎癥部位聚集，多形核白細(xì)胞也可通過(guò)Fc受體直接與種植于腎小球基底膜的抗體結(jié)合，多形核白細(xì)胞膜表面有相當(dāng)數(shù)量的受體可與內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)分子(可能在炎癥的過(guò)程中暴露)結(jié)合，多形核白細(xì)胞合成并在嗜天青顆粒和其他特殊顆粒內(nèi)貯存多種毒性物質(zhì)，當(dāng)多形核白細(xì)胞被激活時(shí)釋放出胞外，其中蛋白水解酶與腎小球病變的發(fā)生有關(guān)，絲氨酸蛋白酶(彈性蛋白酶，組織蛋白酶)和兩種金屬蛋白酶(多形核白細(xì)胞的膠原酶，明膠酶)能降解基質(zhì)蛋白，而腎小球基底膜的降解會(huì)導(dǎo)致蛋白尿，許多多形核白細(xì)胞來(lái)源的物質(zhì)可導(dǎo)致腎小球病變，蛋白水解酶可激活其他的血漿蛋白級(jí)聯(lián)反應(yīng)，如凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，多型核白細(xì)胞釋放的陽(yáng)離子蛋白可結(jié)合并中和腎小球基底膜的陰離子位點(diǎn)，多型核白細(xì)胞可合成磷脂代謝產(chǎn)物(前列腺素，血栓素，白三烯和血小板活化因子)和血管活性物質(zhì)(組胺)以及活性氧代謝產(chǎn)物。

用單克隆抗體結(jié)合人類(lèi)腎臟活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)多種腎小球疾病有單核巨噬細(xì)胞參與，尤其是新月體性和感染后性腎小球腎炎，盡管多數(shù)單核巨噬細(xì)胞是從循環(huán)浸潤(rùn)腎小球，但也可為原位增殖而來(lái)，理論上，單核巨噬細(xì)胞和多型核白細(xì)胞聚集的機(jī)制在很大程度上相同，但也有實(shí)驗(yàn)證明是通過(guò)非補(bǔ)體依賴(lài)機(jī)制，在遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)中單核細(xì)胞的浸潤(rùn)是由激活的T淋巴細(xì)胞釋放的可溶性的淋巴因子介導(dǎo)，纖維蛋白似乎有單核巨噬細(xì)胞趨化因子的特性，尤其對(duì)于新月體中的單核細(xì)胞，黏附于腎小球內(nèi)皮細(xì)胞是單核巨噬細(xì)胞遷移到腎小球病變部位的基本步驟，單核巨噬細(xì)胞與多形核白細(xì)胞有相似的膜黏附分子，因此可與內(nèi)皮細(xì)胞和各種細(xì)胞外基質(zhì)成分上的相應(yīng)受體結(jié)合，β1整合素，VLA-4(表達(dá)于單核巨噬細(xì)胞，但不表達(dá)于多形核白細(xì)胞)可與纖維連結(jié)蛋白和VCAM-1結(jié)合，單核巨噬細(xì)胞在腎小球病變中可能的作用為：①吞噬作用：可協(xié)助清除免疫反應(yīng)物，也能激活其他生物合成反應(yīng)，②抗原呈遞：浸潤(rùn)的單核巨噬細(xì)胞多數(shù)表達(dá)MHCⅡ類(lèi)抗原并觸發(fā)腎小球原位的細(xì)胞免疫反應(yīng)，③產(chǎn)生細(xì)胞因子，介導(dǎo)腎小球炎癥反應(yīng)，④前凝血質(zhì)和纖溶活性，⑤血小板激活因子，⑥基質(zhì)降解酶：基質(zhì)降解酶可降解腎小球基底膜，⑦其他：蛋白酶，協(xié)助溶解結(jié)合于腎小球的免疫復(fù)合物，⑧活性氧代謝產(chǎn)物，⑨血管活性物質(zhì)，⑩陽(yáng)離子蛋白。

腎小球病變部位血小板聚集的機(jī)制尚不明了，血小板釋放的一些物質(zhì)可能會(huì)損傷腎小球，生物活性脂包括血小板活化因子和血栓素A2，血栓素A2是一種血管收縮藥，可減少腎小球?yàn)V過(guò)率，血小板源性的生長(zhǎng)因子可促進(jìn)系膜增殖和收縮，并且能促進(jìn)系膜對(duì)白細(xì)胞的化學(xué)吸引，放大炎癥反應(yīng)，血小板因子Ⅳ不僅是白細(xì)胞趨化因子，而且是一種陽(yáng)離子蛋白，在狼瘡腎炎，膜性腎小球腎炎，膜性增殖性腎小球腎炎和節(jié)段性腎小球硬化中都可發(fā)現(xiàn)血小板因子Ⅳ與腎小球毛細(xì)血管壁陰離子位點(diǎn)相結(jié)合，血小板來(lái)源的肝素酶也可破壞腎小球基底膜的陰離子屏障，其他可能引起腎小球病變的血小板活性和產(chǎn)物包括：激活補(bǔ)體級(jí)聯(lián)的C3和C5，血管活性胺如組胺和5-羥色胺，后者有直接的腎毒性，血小板激活因子有致炎，平滑肌收縮，升高血壓的活性，血小板激活因子由血小板，多形核白細(xì)胞，單核細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞釋放，內(nèi)毒素，C3，C5，免疫球蛋白Fc段，白三烯，血小板源性生長(zhǎng)因子，鈣離子，血管活性肽參與吞噬過(guò)程，血小板激活因子可引起血小板聚集，活化和脫顆粒，可趨化和激活白細(xì)胞，可激活和收縮系膜細(xì)胞而產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物和活性氧代謝產(chǎn)物，可改變微循環(huán)的通透性和緊張性，可激活補(bǔ)體并具有免疫抑制效應(yīng)，生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子是多肽分子，可與靶細(xì)胞表面的特異受體結(jié)合而啟動(dòng)一系列細(xì)胞反應(yīng)，其中有些因子是由腎臟本身的細(xì)胞和(或)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的，以旁分泌的方式作用于鄰近的細(xì)胞或以自分泌的方式作用，近來(lái)人們致力于確認(rèn)各種因子對(duì)腎小球細(xì)胞的生物學(xué)效應(yīng)，可以預(yù)見(jiàn)在21世紀(jì)這一領(lǐng)域的研究將為免疫介導(dǎo)的腎小球病變的發(fā)病機(jī)制提供新的見(jiàn)解。

一些腎小球疾病在腎小球叢中有纖維蛋白的沉積，證明凝血系統(tǒng)在新月體形成中起作用，有人認(rèn)為持續(xù)的纖維蛋白沉積會(huì)導(dǎo)致腎臟硬化，形態(tài)學(xué)研究提示，當(dāng)最初的病變將腎小球基底膜片段和Hageman因子釋放入包曼囊時(shí)，激活內(nèi)源性凝血途徑產(chǎn)生纖維蛋白即白細(xì)胞趨化劑，會(huì)導(dǎo)致單核細(xì)胞的聚集和新月體的形成，纖維蛋白降解產(chǎn)物對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞有毒性效應(yīng)，Hageman因子除了其促凝血和纖溶活性，還具有趨化和激活白細(xì)胞，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管舒緩素和緩激肽等許多生物學(xué)效應(yīng)，均與腎小球病變有關(guān)，事實(shí)證明，與免疫性腎小球疾病有關(guān)的纖維蛋白多數(shù)由外源性凝血途徑產(chǎn)生，侵入腎小球的單核細(xì)胞是組織因子促凝活性的關(guān)鍵來(lái)源，單核細(xì)胞協(xié)同T細(xì)胞產(chǎn)生至少3種不同的促凝因子，免疫復(fù)合物，細(xì)胞結(jié)合抗體，內(nèi)毒素和植物血凝素可觸發(fā)單核細(xì)胞的促凝活性，單核細(xì)胞還釋放單核因子(如TNF或IL-1)激內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子活性，纖維蛋白降解率的降低也會(huì)促進(jìn)纖維蛋白相關(guān)的腎小球病變。

補(bǔ)體系統(tǒng)有雙重作用，它能阻止免疫復(fù)合物在組織的沉積，也能促進(jìn)免疫反應(yīng)，補(bǔ)體通過(guò)兩種不同的機(jī)制引起腎小球病變：①C5a激發(fā)白細(xì)胞反應(yīng)，②MAC(膜攻擊復(fù)合物)直接損傷能力，補(bǔ)體激活后產(chǎn)生C4a，C3a，C5a具有趨化活性，可導(dǎo)致多形核白細(xì)胞的聚集和激活，多形核白細(xì)胞也可通過(guò)CR1和CR3與激活的補(bǔ)體成分免疫黏附，MAC可直接導(dǎo)致腎小球病變而不需要細(xì)胞介導(dǎo)，在人類(lèi)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎(狼瘡腎炎，膜性腎小球腎炎，IgA腎病，鏈球菌感染性腎小球腎炎)患者的腎活檢標(biāo)本上可發(fā)現(xiàn)MAC，MAC可破壞細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致鈣離子的內(nèi)流，擾亂細(xì)胞內(nèi)代謝功能，MAC的形成最終導(dǎo)致腎小球病變和出現(xiàn)蛋白尿，體外實(shí)驗(yàn)表明參與經(jīng)典途徑的補(bǔ)體成分可通過(guò)干擾免疫復(fù)合物的聚集使之被單核吞噬系統(tǒng)吞噬而維持循環(huán)免疫復(fù)合物的可溶性，補(bǔ)體可通過(guò)調(diào)理作用促進(jìn)肝細(xì)胞清除免疫復(fù)合物，在體外補(bǔ)體替代激活途徑可溶解沉淀的免疫復(fù)合物，遺傳性補(bǔ)體缺乏患者腎小球腎炎發(fā)生增加。

活性代謝產(chǎn)物包括超氧陰離子，過(guò)氧化氫，羥自由基和次氯酸，活性氧代謝產(chǎn)物，與細(xì)胞膜不飽和脂肪酸，DNA的核苷酸以及蛋白質(zhì)的巰基相互作用，活性氧代謝產(chǎn)物可直接或間接通過(guò)激活蛋白酶(膠原酶，白明膠酶)抑制溶膠原酶抑制因子使腎小球基底膜易于降解，通過(guò)與次氯酸衍生物的相互作用使腎小球結(jié)構(gòu)鹵化，介導(dǎo)細(xì)胞毒性和系膜細(xì)胞溶解，擴(kuò)張微循環(huán)致使腎小球固有細(xì)胞代謝活性改變(cAMP增加，花生四烯酸代謝改變，RAF和TNFα合成)，活性氧代謝產(chǎn)物的間接效應(yīng)包括：白細(xì)胞趨化和黏附，免疫復(fù)合物交聯(lián)，改變細(xì)胞免疫。

二十碳不飽和脂肪酸是來(lái)源于花生四烯酸和其他多不飽和脂肪酸的自體有效物質(zhì)，前列腺素和血栓素來(lái)源于環(huán)加氧酶途徑，白三烯來(lái)源于脂加氧酶途徑，前列腺素E2可減少免疫復(fù)合物的沉積，可抑制膠原的合成從而減少腎小球硬化，可抑制T，B淋巴細(xì)胞的功能，抑制巨噬細(xì)胞聚集和表達(dá)Ia抗原，抑制細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子和白介素-1)，溶酶體酶和活性氧代謝產(chǎn)物的釋放，可保持腎血流量從而維持腎小球?yàn)V過(guò)率，系膜細(xì)胞是前列腺素E2最主要的來(lái)源，血栓素A2可降低腎小球?yàn)V過(guò)率，白三烯B4對(duì)白細(xì)胞具有趨化作用，可促進(jìn)其表達(dá)補(bǔ)體受體1和釋放溶酶體酶及活性氧代謝產(chǎn)物，還可增加其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附。

內(nèi)皮素包括一組多肽物質(zhì)，其對(duì)腎功能的影響包括：增加腎血管阻力，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，腎血流量和超濾系數(shù)，改變鈉的運(yùn)輸，在腎小球內(nèi)皮素由內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞產(chǎn)生，腎小球系膜細(xì)胞表達(dá)內(nèi)皮素受體，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β，凝血酶和血栓素可刺激培養(yǎng)的系膜細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素，內(nèi)皮素可使系膜細(xì)胞收縮，增殖和合成二十碳不飽和脂肪酸，血小板源性生長(zhǎng)因子和血小板活化因子，幾種內(nèi)皮衍生因子可引起血管舒張，內(nèi)皮源性舒張因子與含氮的氧化物同義，內(nèi)皮源性舒張因子可增加系膜細(xì)胞的環(huán)鳥(niǎo)苷酸水平，抑制有絲分裂，抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的系膜收縮，抑制血小板的黏附和聚集。

腎病綜合征是由于腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致血漿大量蛋白從尿中丟失而引起的一種臨床綜合征。對(duì)健康危害很大，一定要積極采取措施進(jìn)行預(yù)防，以避免其危害發(fā)生。為預(yù)防腎病綜合征應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、低鹽飲食，因?yàn)辂}分會(huì)使血液濃縮，進(jìn)而就會(huì)加重腎臟的運(yùn)作功能，會(huì)給健康帶來(lái)不利影響。另外，要多喝水，多喝水就會(huì)多排尿，有助于排出腎臟內(nèi)的毒素，可以起到保護(hù)腎臟的作用。

2、多運(yùn)動(dòng)，但是一定要注意勞逸結(jié)合，多鍛煉身體，控制體重、血壓，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。

3、不要隨意服用止痛藥物，根據(jù)研究顯示，不少腎病患者有腎病問(wèn)題是腎內(nèi)留有止痛藥所導(dǎo)致的。

4、定期檢查，定期對(duì)身體進(jìn)行檢查是很重要的，因?yàn)槟I病綜合征早期發(fā)現(xiàn)是比較容易治療的。

5、預(yù)防感染，有感染及時(shí)診治，保持皮膚清潔，預(yù)防皮膚損傷。

腎病綜合征西醫(yī)治療

腎病綜合征是腎內(nèi)科的常見(jiàn)疾患，常用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療。原則為控制水腫，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制感染及并發(fā)癥。合理使用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)復(fù)發(fā)性腎病或?qū)に啬退幷邞?yīng)配合使用免疫抑制藥，治療不僅以消除尿蛋白為目的，同時(shí)還應(yīng)重視保護(hù)腎功能。

1.一般對(duì)癥處理

(1)休息與活動(dòng)：腎病綜合征發(fā)生時(shí)應(yīng)以臥床休息為主，在一般情況好轉(zhuǎn)后。水腫基本消退后可適度床上及床邊活動(dòng)，以防肢體血管血栓形成。病情基本緩解后可逐步增加活動(dòng)，緩解病情半年無(wú)復(fù)發(fā)者可考慮增加室內(nèi)輕工作，盡量避免各種感染。

(2)飲食：宜進(jìn)清淡、易消化食物，每天攝取食鹽1～2g，禁用腌制食品，少用味精及食堿。發(fā)病的早期、極期，應(yīng)給予較高的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，每天1～1.5g/kg有助于緩解低蛋白血癥及所致的并發(fā)癥。對(duì)于慢性非極期腎病綜合征，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白攝入量，每天0.8～1.0g/kg。能量供給每天以30～35kcal/kg體重為宜。嚴(yán)重高脂血癥患者應(yīng)當(dāng)限制脂類(lèi)的攝入量，采用少油低膽固醇飲食。同時(shí)注意補(bǔ)充銅、鐵、鋅等微量元素，在激素應(yīng)用過(guò)程中，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及鈣劑。

2.利尿消腫治療

(1)噻嗪類(lèi)利尿藥：主要作用于髓襻升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，3次/d口服。長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。

(2)潴鉀利尿藥：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的病人。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不顯著，可與噻嗪類(lèi)利尿藥合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯20mg，3次/d。長(zhǎng)期服用須防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全病人應(yīng)慎用。

(3)襻利尿藥：主要作用于髓襻升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用襻利尿藥時(shí)須謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。

(4)滲透性利尿藥：通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時(shí)造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉(706代血漿，分子量均為2.5萬(wàn)～4.5萬(wàn)Da)，250～500ml靜脈滴注，隔天1次。隨后加用襻利尿藥可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿(尿量4g/d超過(guò)18個(gè)月，6g/d超過(guò)9個(gè)月，8g/d超過(guò)6個(gè)月，以及起病時(shí)即>10g/d的病人發(fā)展為終末期腎衰竭(ESRF)幾率明顯增加;同時(shí)，約25%的病人可自然緩解。多年來(lái)大量循證醫(yī)學(xué)研究資料提示單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒類(lèi)藥物可能有效。首先受關(guān)注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg/d)，27天后改為口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg/d)，30天，循環(huán)上述治療3次，總療程半年，結(jié)論認(rèn)為該方案具有降低尿蛋白及保護(hù)腎功能的作用。此外Ponticelli等又對(duì)比了甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺：甲潑尼龍1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg/d)，30天后改為口服環(huán)磷酰胺0.5mg/(kg/d)共30天，循環(huán)該治療3次，總療程半年。兩種方案均有效，后者優(yōu)于前者。

另有學(xué)者采用環(huán)孢素(CSA)治療，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg/d)半年以上，認(rèn)為對(duì)那些因?yàn)槊庖咭种扑幇l(fā)生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可達(dá)34%～48%的緩解率。臨床因考慮CSA的腎毒性而不愿選用，經(jīng)研究認(rèn)為CSA用量>5mg/(kg/d)者，或用于已有廣泛腎間質(zhì)纖維化病人，當(dāng)血Cr>354tLmol/L有一定的腎毒性，建議不用該治療。近來(lái)，也有霉酚酸酯(MMF)治療膜性腎病的報(bào)道：潑尼松20～60mg/d聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，觀察6個(gè)月，認(rèn)為治療是有效的。以上方案要注意高齡病人在治療時(shí)酌情減量，一味盲目用藥，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，甚至導(dǎo)致病人死亡。此外，以上方案均須進(jìn)一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予積極防治。

③局灶硬化性腎小球腎炎：原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)也是腎臟疾病的常見(jiàn)病理類(lèi)型，臨床多表現(xiàn)為腎病綜合征(NS)，以往認(rèn)為原發(fā)性FSGS療效差，一般5～10年即進(jìn)入ESRF。近年來(lái)，大量回顧性研究結(jié)果顯示，延長(zhǎng)激素療程可增加FSGS的緩解率：潑尼松(強(qiáng)的松)初始劑量1mg/(kg/d)，一般維持2～3個(gè)月后逐漸減量，獲得完全緩解的平均時(shí)間為3～4個(gè)月，因此成人FSCS所導(dǎo)致的NS在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的潑尼松治療[1mg/(kg/d)]仍未緩解者，才稱(chēng)之為激素抵抗。對(duì)于老年人，大部分學(xué)者主張隔天潑尼松治療[1.0～1.6mg/(kg/d)]持續(xù)治療3～5個(gè)月。對(duì)于激素依賴(lài)、抵抗和復(fù)發(fā)者潑尼松加間斷環(huán)磷酰胺沖擊治療可增加緩解率，環(huán)磷酰胺總量不宜大于12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等藥物的使用以及采用血漿置換白蛋白吸附法治療FSGS。

④其他：系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎常較快地發(fā)生腎功能不全，預(yù)后差。通常對(duì)已發(fā)生腎功能不全者，不再給予激素及細(xì)胞毒藥物治療，而按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應(yīng)用下列治療方案：先給足量激素及細(xì)胞毒藥物(或可同時(shí)加用抗凝藥及抗血小板藥)積極治療;療程完成后無(wú)論療效如何均及時(shí)減撤藥，以避免嚴(yán)重副作用;隨后保持維持量激素及抗血小板藥長(zhǎng)期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)病人腎病綜合征雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。

腎病綜合征中醫(yī)治療

1.中醫(yī)治療

中醫(yī)辨證治療依據(jù)中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診診斷手段及八綱、病因、臟腑等辨證方法，我們常歸納為以下幾種證型。

1)脾腎陽(yáng)虛

證候：癥見(jiàn)一身皆腫，小便不利，身矚動(dòng)，惡寒無(wú)汗，四肢清冷，甚則沉重疼痛，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄白脈沉緊。

證候分析：脾腎陽(yáng)虛，水濕不化，開(kāi)闔失司，水液不能正常運(yùn)行而停于體內(nèi)，溢于肌膚，故見(jiàn)水腫、小便不利;脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)動(dòng)，故見(jiàn)身閏動(dòng);脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能達(dá)于肌膚四肢，故見(jiàn)惡寒無(wú)汗，四肢清冷，舌質(zhì)淡，體胖大。苔薄白、脈沉緊，均為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)阻之象。

2)肝腎陰虛

證候：素稟陽(yáng)盛的患者，面部及下肢皆腫，伴見(jiàn)口渴欲飲，口苦納呆，大便干結(jié)，手足心熱，舌質(zhì)偏紅，苔薄自，脈見(jiàn)細(xì)數(shù)或弦細(xì)。

證候分析：由于素稟陽(yáng)盛或過(guò)用激素及中藥溫補(bǔ)，導(dǎo)致肝腎陰虛，影響水液代謝，致水濕內(nèi)停，溢于肌膚，故可見(jiàn)面部及下肢浮腫;肝腎陰虛，易生內(nèi)熱，加之水濕內(nèi)停，濕熱相合，產(chǎn)生濕熱，故見(jiàn)口渴欲飲，口苦納呆等證。其余舌脈均為肝腎陰虛之象。

3)氣陰兩虛

證候：全身浮腫，下肢尤甚，伴神疲短氣、腹脹納差，手足心熱，口咽干燥，腰酸腰痛，頭暈頭痛，口渴喜飲，舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)或弦細(xì)。

證候分析：本證多由脾腎氣虛或肝腎陰虛日久，氣損及陰，陰損及氣發(fā)展而來(lái);氣虛不能化水，陰虛不能化氣，均可致水濕內(nèi)停而引起水腫、神疲乏力，腹脹納差，均為氣虛所致;手足心熱，口咽干燥多為陰虛所為;其余脈證多為氣陰兩虛所致。

4)風(fēng)熱犯肺

證候：一身悉腫，面目尤甚，或伴有惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，脈浮苔薄，或多見(jiàn)反復(fù)感染性病灶。

證候分析：由于體虛感受風(fēng)邪，邪客肌表內(nèi)舍于肺，肺失宣降，水道不通，風(fēng)水相搏，風(fēng)遏水阻，泛濫肌膚而發(fā)為水腫。伴見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛等外感癥狀。

5)氣滯水停

證候：全身浮腫較重，反復(fù)發(fā)作，腹脹明顯，胸悶短氣，惡心嘔吐，尿少，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑等。

證候分析：由于水停三焦日久，阻滯氣機(jī)，或因肝郁氣滯，肝失疏泄，皆可使氣機(jī)不暢，水道不通，終致氣滯水停而形成水腫，且反復(fù)發(fā)作。由于氣機(jī)阻滯，故伴見(jiàn)腹脹、胸悶短氣等癥。水濕內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，胃失和降，胃氣上逆，故見(jiàn)惡心嘔吐;氣機(jī)不暢，水液不能排泄，故尿少、尿黃。水濕內(nèi)停不化津，故舌質(zhì)紅;脈弦滑為氣機(jī)阻滯之象。

6)濕熱壅滯

證候：全身浮腫，面紅氣粗，口苦口粘，口干不欲飲水，或痤瘡感染，或繼發(fā)瘡癤，小便短澀。大便不暢，舌尖邊紅，苔薄黃膩，或苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

證候分析：由于上壅木郁，三焦氣化不利，水濕內(nèi)蘊(yùn)，積久化熱，熱蒸濕郁，濕熱壅滯形成水腫;濕熱上擾，津不上承，故見(jiàn)面紅氣粗、口苦口粘，口干不欲飲水等;濕熱壅盛肌膚外發(fā)，故見(jiàn)顏面痤瘡或皮膚瘡癤;濕熱下注，則見(jiàn)小便短澀，大使不暢;其余舌脈均系濕熱壅滯之象。

1、宜食清淡易消化食物，忌海鮮、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切發(fā)物如：五香大料、咖啡、香菜等，尤其是陰虛的患者如：舌紅、脈洪大，盜汗、大便干、血尿等癥，但陽(yáng)虛的患者如：舌淡苔白、脈沉，身寒肢冷、便稀、可食熱性食物。

2、宜食新鮮蔬菜和適量水果，適當(dāng)飲水，忌食一切補(bǔ)品、補(bǔ)藥及易上火食品如：辣椒、荔枝、巧克力等。特別是陰虛內(nèi)熱如舌紫、脈滯，胸悶、腹脹等有瘀癥的患者。

3、尿毒癥患者保持大便通暢，可多食用含有纖維的食物。每日應(yīng)排便2∽3次為宜，不熬夜，節(jié)制性生活，注意休息、避免受涼。

1、水腫重者應(yīng)忌鹽，限制蛋白食物的入量，少飲水。水腫不重，可進(jìn)低鈉鹽飲食，無(wú)浮腫不限制飲水和蛋白食物的入量，鏡下血尿者及宜上火者多飲水，多食蘋(píng)果、白糖、黑芝麻、木耳等養(yǎng)陰降火的食品。

2、尿毒癥高血鉀者忌食高鉀食品如：香蕉、柑橘、土豆、西紅柿、南瓜、茶葉、醬油、味精，血鉀低的患者相反。

3、血尿酸高者尤其忌食動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦蟹蚌、啤酒、菇類(lèi)、豆類(lèi)、菠菜。