風濕熱最主要的臨床表現(xiàn)是什么？風濕熱的治療方法有哪些？

風濕熱(rheumaticfever)是一種常見的反復發(fā)作的急性或慢性身性結(jié)締組織炎癥，主要累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和皮下組織。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等。它通常發(fā)生于鏈球菌感染后2～4周，是一種對咽部A組溶血性鏈球菌感染的變態(tài)反應性疾病。急性發(fā)作時通常以關(guān)節(jié)炎較為明顯，但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡，急性發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害。

典型癥狀：出現(xiàn)之前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。

相關(guān)癥狀：不明原因發(fā)熱、乏力、端坐呼吸困難。

一、臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)癥狀

在風濕熱的典型臨床癥狀出現(xiàn)之前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。經(jīng)治療癥狀消失后，可無任何不適。感染輕者可無明顯臨床癥狀。有時輕癥患者會完全遺忘此病史。臨床上僅1/3～1/2風濕熱患者能主訴出近期的上呼吸道感染的病史。

2.典型的臨床表現(xiàn)

最常見為發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎和心臟炎。環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈病也偶爾見。

(1)發(fā)熱

50%～70%患者有發(fā)熱，熱型不規(guī)則。高熱多見于少年兒童，成人多中等度發(fā)熱。輕癥病例往往僅有低熱，甚至無發(fā)熱。低熱有時僅在常規(guī)定期測溫時才被發(fā)現(xiàn)。

(2)關(guān)節(jié)炎

典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性，同時侵犯數(shù)個大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)較常見。急性發(fā)作時受累關(guān)節(jié)呈紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動受限制。急性期過后不遺留關(guān)節(jié)變形。典型的風濕性游走性關(guān)節(jié)炎系指在較短時間內(nèi)，如24～48h，關(guān)節(jié)炎(痛)可從一個部位轉(zhuǎn)移到另一位置。關(guān)節(jié)癥狀受氣候影響較大，對天氣變化甚為敏感，常在天氣轉(zhuǎn)變前(尤其是變冷及雨天)出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)痛，氣候穩(wěn)定后癥狀減輕。水楊酸制劑對風濕性關(guān)節(jié)炎有極好的療效，用藥后多于48小時內(nèi)病情得到緩解。對輕癥的關(guān)節(jié)炎患者，常需要仔細檢查，逐個關(guān)節(jié)進行觸診才能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的存在。輕癥患者可僅有關(guān)節(jié)痛，偶爾表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、指趾關(guān)節(jié)、頸椎、下頜關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)痛，胸肋關(guān)節(jié)痛常被誤診為心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛。近年的病例，關(guān)節(jié)炎約占57%，關(guān)節(jié)痛約占70%。

(3)心臟炎

典型的心臟炎患者常主訴有心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。瓣膜炎時可有新的心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風樣雜音，疾病早期此雜音響度呈易變性，但不隨體位和呼吸變化;亦可有心尖區(qū)短促低調(diào)舒張中期雜音，此舒張期雜音稱為CareyCoombs氏雜音。該雜音與二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別為前者不存在左心房與左心室之間的明顯壓力階差。如心底部(胸骨左緣)主動脈瓣區(qū)新出現(xiàn)舒張中期柔和的吹風樣雜音，尤其在急性風濕性心臟炎無二尖瓣雜音時應考慮為主動脈瓣炎所致。心肌炎常伴有心尖區(qū)收縮期及舒張期雜音。心動過速(入睡后仍心率超過100次/分)是心肌炎的早期表現(xiàn)。對上呼吸道鏈球菌感染后出現(xiàn)進行性心悸、氣促及心功能減退，應予嚴密追蹤，以排除早期心肌炎。病情嚴重時可有充血性心力衰竭的癥狀和體征如心動過速、呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸，甚至出現(xiàn)肺水腫，這是由于左心室容量超負荷所致。X線或超聲心動圖可顯示心臟增大。心包炎可表現(xiàn)為心音遙遠，心包摩擦音或胸痛。二尖瓣關(guān)閉不全的雜音有時可被心包摩擦音遮蓋，至心包炎消退后才被發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖檢查可測出心包積液。心電圖可有低電壓，胸前各導聯(lián)ST段抬高。X線可有心影增大，坐立位時心影下部增大呈燒瓶樣;平臥時心底部明顯增寬，心腰消失。近年報道心臟炎發(fā)生率約占45%。

(4)環(huán)形紅斑

臨床上少見。其在風濕熱的出現(xiàn)率各家報道不一，為6%～25%。為淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白，多分布在軀干或肢體的近端，時隱時現(xiàn)。有時幾個紅斑互相融合成不規(guī)則環(huán)形，其大小變化不一，癢不明顯，壓之退色。

(5)皮下結(jié)節(jié)

亦屬少見，據(jù)統(tǒng)計其出現(xiàn)率在2%～16%不等。為稍硬、無痛的小結(jié)節(jié)，多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，常在心臟炎時出現(xiàn)。

(6)舞蹈病

發(fā)生在兒童期，4～7歲兒童較多見，成人幾乎不發(fā)生，一般出現(xiàn)在初次鏈球菌感染后2個月或以上，由風濕熱炎癥侵犯基底核所致。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作。如面部表現(xiàn)為擠眉目、眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌;肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定是其特征之一。須與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥鑒別。由于其在風濕熱的后期出現(xiàn)，故常不伴有其他明顯的風濕熱臨床表現(xiàn)，國內(nèi)報道其發(fā)生率在3%左右。國外報道可高達30%。

(7)其他表現(xiàn)

進行性疲倦、乏力、貧血、肌痛、多汗、鼻出血、瘀斑等也相當常見。皮膚的不典型表現(xiàn)可為結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑。有時可有嚴重腹痛，酷似急性闌尾炎和急腹癥。此可能是由于風濕性血管炎所致。若發(fā)生風濕性腎炎，可有尿紅細胞和蛋白。至于風濕性肺炎、胸膜炎和腦炎，近年已比較少見。

3.風濕熱的臨床分型

根據(jù)風濕熱的疾病過程，可分為下列4型：

(1)暴發(fā)型

本型多見于兒童，急性起病，病情兇險，常因嚴重心臟炎、充血性心力衰竭、風濕性肺炎等于短期內(nèi)死亡。此型在國內(nèi)已少見。但在西方國家，由于過去很長時間無新發(fā)病例，人群免疫力下降，近年報道有本型病例發(fā)生。

(2)反復發(fā)作型

本型最常見。在復發(fā)時具有重復以往臨床表現(xiàn)的特點。復發(fā)常在初發(fā)風濕熱后5年內(nèi)可能性最大。有下列情況者復發(fā)率較高：①既往有風濕性心臟病者。②有風濕熱復發(fā)病史者。③咽部鏈球菌感染后癥狀明顯，免疫反應較強者(如ASO等抗體效價較高者)。④本次鏈球菌感染距離前次風濕熱發(fā)作時間少于2年者。⑤年齡較輕者。⑥不能堅持繼發(fā)性預防者。有上述一種或多種情況者，其復發(fā)率在18%～58%。單純關(guān)節(jié)炎患者預后良好，無關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。心臟炎患者的預后與反復發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的嚴重程度、能否堅持繼發(fā)性預防和早期抗風濕治療有關(guān)。

(3)慢性型(或稱遷延型)

病程持續(xù)半年以上，常以心臟炎為主要表現(xiàn)，在疾病過程中，癥狀緩解和加劇反復交替出現(xiàn)。既往有心臟受累，特別是有心臟增大或瓣膜病者發(fā)生率較高，但亦有為初發(fā)風濕熱者。能堅持繼發(fā)性預防和足夠療程抗風濕治療者預后較好，放棄預防及治療者預后較差。有統(tǒng)計約1/3瓣膜受累的慢性型患者，因放棄預防或治療不堅持而于6年內(nèi)死亡。

(4)亞臨床型(隱性風濕熱)

本型一般無特征性臨床表現(xiàn)，有時僅有疲倦乏力、面色蒼白、低熱、肢痛，可有咽痛或咽部不適史。查體僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結(jié)壓痛(提示近期有過扁桃體炎)?；炇覚z查常有ESR加速，α-糖蛋白增高，ASO效價增高，血清循環(huán)免疫復合物(CIC)持續(xù)增高，抗心肌抗體陽性。心電圖正?；蛴休p度P-R間期延長，維持一段時間后可因風濕熱活動性加劇而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，或病情呈隱匿進行，若干年后出現(xiàn)慢性風濕性心臟病。

風濕性心臟炎是風濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，常發(fā)生于關(guān)節(jié)炎后2周內(nèi)。心包常為滲出性炎癥，可有摩擦音和胸痛等癥狀;縮窄性心包炎罕見。心肌常有淋巴細胞浸潤，并可有局灶性壞死。心肌的Aschoff小體是風濕性心臟病的病理學特征，它是結(jié)締組織中膠原纖維發(fā)生纖維蛋白樣腫脹和變性，繼以炎性細胞浸潤而形成的肉芽腫。新的柔和的反流性心臟雜音提示存在瓣膜炎。瓣葉邊緣由細胞浸潤和纖維化形成的疣狀病變(verrucouslesion)是瓣膜炎的特征，二尖瓣瓣葉上的疣狀病變可引起柔和的舒張中期雜音(CareyCoombs雜音)。瓣膜炎最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，極少累及三尖瓣和肺動脈瓣。心臟炎的心電圖變化包括ST段或T波改變;有時有心臟傳導異常，并可能引起暈厥。

二、診斷

1、診斷標準

針對近年國外風濕熱流行特點，美國心臟病學會于1992年對Jones標準又進行了修訂。新的修訂標準主要針對初發(fā)風濕熱的診斷。

該標準還作了如下補充，有下列三種情況，又無其他病因可尋者，可不必嚴格執(zhí)行該診斷標準。即：①以舞蹈病為惟一臨床表現(xiàn)者;②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎;③有風濕熱史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發(fā)的高度危險者。

1992年最新修訂的Jones標準比過去的修訂標準又前進了一步，特別適用于初發(fā)風濕熱和一些特殊情況的風濕熱患者，但對近年流行的不典型初發(fā)性風濕熱和復發(fā)性病例，尚存在較高的漏診和誤診率，據(jù)統(tǒng)計可高達38%～70%。

應該強調(diào)的是在應用上述標準時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風濕熱的診斷。

2.“可能風濕熱”的判斷方案

上述1992年最新修訂的Jones標準對近年來某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復發(fā)性風濕熱病例，尚沒有提出進一步的診斷指標。過去，一些國外學者曾建議制定一個“可能風濕熱”的診斷標準，但尚未見具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經(jīng)驗，采用下列“可能風濕熱”的判斷方案，在減少漏診方面收到較好的效果。要點如下：

“可能風濕熱”標準：主要針對不典型、輕癥和復發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等)可作出“可能風濕熱”的診斷。

(1)風濕性心瓣膜病有下列情況之一者：

①無其他原因短期內(nèi)出現(xiàn)進行性心功能減退或頑固性心力衰竭，或?qū)ρ蟮攸S治療的耐受性差。

②進行性心悸、氣促加重，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或鼻出血。

③新近出現(xiàn)心動過速、心律失常、第一心音減弱，或肯定的雜音改變，或有新雜音出現(xiàn)，或進行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現(xiàn)。

④新出現(xiàn)心悸、氣促，伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現(xiàn)。

⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀，抗風濕治療后改善。

(2)上呼吸道鏈球菌感染后有下列情況之一者：

①多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)炎伴心悸、氣促進行性加重。

②多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促，有急性期反應物，經(jīng)青霉素治療2周無效。

③心臟癥狀進行性加重伴有急性期反應物出現(xiàn)和有意義的免疫指標;或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。

應該強調(diào)的是在應用上述標準時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風濕熱的診斷。

3.風濕熱活動性的判斷

風濕熱活動性的判定，對指導治療、判斷預后有很重要的意義。但迄今為止，風濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。特別是對一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進行活動性判斷時情況更是如此。采用傳統(tǒng)的指標血沉和C反應蛋白，遠不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時，或在激素治療后迅速下降至正常，而C反應蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性，這說明它們對判斷風濕活動性價值有限。

建議從下面幾個方面來綜合分析判斷疾病的活動情況：

①回顧近期有無上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;③系統(tǒng)地監(jiān)測體溫以發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱(尤其是低熱);④檢查有無心臟炎的存在，注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質(zhì)有無發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現(xiàn)的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內(nèi)心功能有無出現(xiàn)進行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實驗室指標如血沉、C反應蛋白陰性時應進行其他化驗室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白)，各種非特異性和特異性免疫試驗，如條件許可，最好能測定抗心肌抗體、ASP和PCA試驗?？剐募】贵w在急性期或慢性期風濕活動性增高時可呈陽性。ASP-IgM增高示病情活動，PCA試驗對風濕熱活動期，細胞免疫反應的存在有較高的特異性意義。⑦通過上述各步驟，如風濕活動存在很大的疑點時，可進行抗風濕治療2周;如病情改善，提示有風濕活動的存在。

主要病因：A組溶血性鏈球菌感染，遺傳易感性。

1、鏈球菌感染和免疫反應學說

風濕熱的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。

2.病毒感染學說

近年來有關(guān)學者對病毒感染學說較為關(guān)注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān)。

3.遺傳因素

最近發(fā)現(xiàn)風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。

4.免疫功能

免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風濕熱的發(fā)生。

二、發(fā)病機制

1.發(fā)病機制

(1)鏈球菌感染和免疫反應學說：

雖然風濕熱的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。業(yè)已證實，人體組織和鏈球菌的某些結(jié)構(gòu)有交叉抗原性，因此機體可錯將鏈球菌誤認為是“自體”，而不產(chǎn)生正常免疫反應將其清除;一旦機體免疫功能發(fā)生改變，鏈球菌作為抗原進入人體可產(chǎn)生相應抗體。目前已能檢出多種自身抗體，如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經(jīng)元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關(guān)抗原發(fā)生反應，同時也可作用于自身心肌、心瓣膜、神經(jīng)組織及結(jié)締組織的有關(guān)抗原，造成自身免疫反應，導致相應組織損傷，引起風濕熱的發(fā)生。在風濕熱的發(fā)生發(fā)展過程中，細胞免疫機制也起重要作用。通過免疫組織化學技術(shù)，證實風濕熱病灶以T淋巴細胞浸潤為主。風濕熱患者血循環(huán)中有淋巴細胞反應增強以及一系列細胞免疫反應標記物激活，如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高，白細胞移動抑制作用增強，自然殺傷細胞(NK)和單核細胞毒性增高，T淋巴細胞對鏈球菌抗原反應加強，吞噬細胞產(chǎn)生自由基，外周血和心臟組織細胞中促凝血活性增高等，均表明細胞免疫在風濕熱發(fā)病過程中起重要作用。

(2)病毒感染學說：

近年來有關(guān)學者對病毒感染學說較為關(guān)注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān)，其根據(jù)是：①在部分風心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;②風心病患者左房及心瓣膜上曾發(fā)現(xiàn)嗜心病毒;③當爪哇猴感染柯薩奇B4病毒后，可產(chǎn)生類似風心病的病理改變。但此學說尚未被普遍接受，且難以解釋青霉素確實對預防風濕熱復發(fā)有顯著療效。不少學者認為，病毒感染可能為鏈球菌感染創(chuàng)造條件，在風濕熱發(fā)生過程中起誘因作用。

(3)遺傳因素：

最近發(fā)現(xiàn)風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。針對B細胞同種抗原也已產(chǎn)生出單克隆抗體D8/17，急性風濕熱患者80%～100%呈陽性，而對照組僅15%陽性，因此有可能采用單克隆抗體來篩選急性風濕熱易感人群。通過免疫遺傳學的研究，發(fā)現(xiàn)風濕熱患者及其親屬中，其免疫系統(tǒng)的細胞上有特殊的抗原表達，多數(shù)報告伴同HLA-DR4頻率增高，此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點出現(xiàn)頻率增高。該研究的進展有可能在廣大人群中發(fā)現(xiàn)風濕熱和易患者，以進行針對性防治。多數(shù)學者認為，遺傳因素可作為易患因素之一，但同一家庭中多個成員的發(fā)病，最可能原因還是與生活環(huán)境相同和易于互相感染有關(guān)。

(4)免疫功能：

免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風濕熱的發(fā)生。在風濕熱和風濕活動時常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中雖有白細胞增多，但其吞噬能力降低，淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗結(jié)果顯示淋巴細胞向原淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，表明有細胞免疫功能缺陷。此外細胞介導的免疫反應在本病病程中也很重要。

至于營養(yǎng)不良學說、微量元素與風濕熱的關(guān)系(目前發(fā)現(xiàn)缺鋅與風濕熱及風心病的免疫病理學機制有密切關(guān)系)、內(nèi)分泌障礙等，還在繼續(xù)探索中?？傊?，風濕熱的發(fā)病機制錯綜復雜，它是鏈球菌咽部感染后和機體免疫狀態(tài)等多種因素共同作用的結(jié)果。

2.病理

風濕熱是全身性結(jié)締組織炎癥，根據(jù)病變發(fā)生的過程可以分為3期。

(1)變性滲出期：

結(jié)締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎癥反應的細胞浸潤。本期可持續(xù)1～2個月，恢復或進入第2、3期。

(2)增殖期：

在上述病變的基礎上出現(xiàn)風濕性肉芽腫或風濕小體(Aschoffbody)，這是風濕熱的特征性病變，是病理學確診風濕熱的依據(jù)和風濕活動的指標。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤，并有風濕細胞。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜堿性，胞核空，具有明顯的核仁，有時出現(xiàn)雙核或多核形成巨細胞，而進入硬化期。此期可持續(xù)3～4個月。

(3)硬化期：

風濕小體中央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收，滲出的炎癥細胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。

由于本病常反復發(fā)作，上述3期的發(fā)展過程可交錯存在，歷時需4～6個月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎癥細胞浸潤，這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種癥狀的產(chǎn)生。在關(guān)節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限于心內(nèi)膜和心肌，特別是瓣膜。

風濕熱的炎癥病變累及全身結(jié)締組織的膠原纖維，早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為多，而后以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側(cè)重，如在關(guān)節(jié)和心包以滲出為主，形成關(guān)節(jié)炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收，少數(shù)心包滲出物吸收不完全，極化形成部分粘連，在心肌和心內(nèi)膜主要是增殖性病變，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導致慢性風濕性心瓣膜病。

一、預防初次風濕熱

1、防止上呼吸道感染，注射居住衛(wèi)生，經(jīng)常參加體育鍛煉，提高健康水平。

2、對猩紅熱，急性扁桃體炎，咽炎，中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染，應早期予以積極徹底的抗生素治療，以青霉素為首選，對青霉素過敏者可選用紅霉素。

3、慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作者(每年發(fā)作2次上)，應手術(shù)摘除扁桃體，手術(shù)前1天至手術(shù)后3天用青霉素預防感染，扁桃體摘除后，仍可發(fā)生溶血性性鏈球菌咽炎，應及時治療。

4、在封閉的集體人群中(軍營，學校，幼兒園等)預防和早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷鏈球菌感染，建立必要的保健制度，可能徹底消除鏈球菌感染流行，大大減少風濕熱的發(fā)病率。

二、預防風濕熱復發(fā)

已患過風濕熱的病人，應積極預防鏈球菌感染，一般推薦使用芐是青霉素(長效西林)120萬單位，每月肌肉注射一次，對青霉素過敏者，可用磺胺嘧啶或磺胺異惡唑，兒童每天0.25～0.5g，成人每天0.5～1.0g，分次口服，一般認為，預防用藥期限，18歲以下的風濕熱患者必須持續(xù)預防用藥，超過18歲且無心臟受累的風濕熱患者，從風濕熱末次發(fā)作起至少維持預防用藥5年，已有心臟受累的風濕熱患者，再次感染鏈球菌后極易引起風濕活動，并且容易發(fā)作心臟炎，所以須嚴格預防治療，研究表明，預防用藥水平與鏈球菌感染患者的比例成反比，無預防或不規(guī)則預防用藥組鏈球菌感染比例較完全預防用藥組高3倍，尤為值得注意的是，無預防或不規(guī)則預防用藥組風濕活動發(fā)作患者的比例較完全預防用藥組高10倍，即使不規(guī)則預防用藥亦有一定的效果。

一、西醫(yī)治療

風濕熱的治療目的應包括下列4方面：①清除鏈球菌感染病灶。②早期觀察心臟炎是否存在并加以處理。③控制充血性心力衰竭。④緩解關(guān)節(jié)及其他癥狀。由于臨床病型的多樣化，病情的嚴重程度有較大的差異，故在治療上應實行個別化處理。

1、一般治療

應注意保暖，避免受寒及潮濕。如有心臟受累應臥床休息，避免體力活動及精神刺激。待體溫、血沉正常，心動過速控制或其他明顯的心電圖變化改善后繼續(xù)臥床休息3～4周，然后逐步恢復活動。急性關(guān)節(jié)炎患者，早期亦應臥床休息，至血沉、體溫正常然后開始活動。

2.抗生素的應用

目的是消除鏈球菌感染，治療咽部炎癥及扁桃體炎。迄今為止，青霉素仍然是最有效的鏈球菌殺菌劑。常用劑量為80～160萬U/d，分2次肌內(nèi)注射，療程為10～14天。以后用芐星青霉素(長效青霉素)120萬U/月，肌注。多數(shù)能控制咽喉部感染。但亦有少數(shù)患者，上呼吸道鏈球菌感染反復發(fā)作，以致成為慢性或遷延型風濕熱，對此可采取下列措施：①縮短芐星青霉素的注射間隔為1～3周1次，至上呼吸道感染較穩(wěn)定地控制后，維持3～4周間隔的預防性治療。②加用口服抗生素如紅霉素、林可霉素、羅紅霉素或頭孢類藥物。

3.抗風濕治療

關(guān)于選擇水楊酸制劑或激素作為抗風濕首選藥物的問題，在歷史上曾有過長時間爭論，經(jīng)過60年代美國、英國和加拿大三國進行多中心的長達15年的研究，美國8家醫(yī)院(1960～1965)的聯(lián)合研究，結(jié)果顯示兩者療效相當，對以后心臟瓣膜病的形成無顯著的統(tǒng)計學差異。近年的觀點是：風濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物為非甾體類抗炎藥。常用阿司匹林(乙酰水楊酸)，開始劑量成人3～4g/d，小兒80～100mg/(kg?d)，分3～4次口服。對心臟炎一般采用糖皮質(zhì)激素治療。常用潑尼松(強的松)，開始劑量成人30～40mg/d，小兒1.0～1.5mg/(kg?d)，分3～4次口服。病情控制后減量至10～15mg/d維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于激素停止使用前2周或更長一些時間加用阿司匹林，待前者停用2～3周才停用阿司匹林。病情嚴重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5～10mg/d或氫化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治療。對一時未能確定有無心臟炎的病例，可根據(jù)雜音、心率、心律情況作出抉擇。一般來說，心尖區(qū)或主動脈瓣區(qū)有Ⅱ級以上收縮期雜音或新近出現(xiàn)舒張期雜音，或有持續(xù)性竇性心動過速，或心律失常無其他原因解釋者，應按心臟炎處理，采用激素治療。單純關(guān)節(jié)炎的療程為6～8周，心臟炎的療程最少12周。如病情遷延者，應根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，延長其療程。

4.舞蹈病的治療

應在上述治療基礎上加用鎮(zhèn)靜劑如地西泮(安定)、巴比妥類或氯丙嗪等，應盡量避免強光、噪音刺激。

5.亞臨床型風濕熱的處理

既往無風濕性心臟炎病史者，只需定期觀察追蹤及堅持青霉素預防，無需特殊處理;如有過心臟炎或現(xiàn)患風濕性心臟病者，可根據(jù)化驗室檢查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗體、ASP和PCA試驗等)、超聲心動圖、心電圖和體征等幾方面的變化而制訂具體治療措施。①如化驗室檢查基本正常僅個別項目異常，心電圖、超聲心動圖無特殊者，應繼續(xù)觀察，無需抗風濕治療。②如化驗室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動圖改變不明顯者，可注射芐星青霉素120萬U，進行2周抗風濕治療(一般用阿司匹林)，如2周后化驗室結(jié)果回復正常，不能診斷風濕熱，因為該病化驗室改變不可能如此迅速恢復正常，如2周化驗室改變極微，再繼續(xù)治療2周后復查有關(guān)項目。如仍不陰轉(zhuǎn)，同時又有可疑癥狀或體征時，應高度懷疑風濕熱，需進行治療，必要時住院觀察和處理。③化驗室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動圖又有明顯變化而無其他原因可解釋者，雖然癥狀體征不明顯，仍應住院觀察，作出正確診斷或作短療程治療。

6.其他療法

風濕熱是與鏈球菌感染有關(guān)的免疫性疾病，如經(jīng)上述治療仍反復發(fā)作或經(jīng)久不愈，可試用下列措施：①易地治療，以去除鏈球菌感染和其他誘發(fā)風濕熱發(fā)作的外界因素。②改變機體高度過敏狀態(tài)，可試用免疫調(diào)節(jié)或提高機體免疫力的藥物和食物如花粉、蜂皇漿之類。

7.非藥物療法物理療法：

直流電藥物離子導入法、超短波電療法、微波電療法、紫外線療法、穴位紫外線照射療法、超聲療法、磁療法。

風濕熱辨證論治

二、中藥治療

1、辨證論治

應首先整體地觀察風濕熱全病程各個階段的不同病情，結(jié)合中醫(yī)理論系統(tǒng)分析。本病初起是感受風熱病邪，溫毒上受，屬中醫(yī)“溫病”范疇;游走性身痛，關(guān)節(jié)痛屬“行痹”;急性風濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風濕熱痹”;慢性風濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風寒濕痹”或“瘀血痹”;心臟炎則屬“心痹”。因此在臨床辨證治療中，應機動靈活，勿執(zhí)一端。根據(jù)“熱者寒之”的治療原則，風濕熱總的治療大法仍以清法為主線，再根據(jù)其病程中不同階段的不同病因病機分別論治?；蚣嬉允栾L，或兼以解毒，或兼以化濕，或兼以散寒，或兼以涼血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋陰，或兼以養(yǎng)血，或多法合而施之。

①風熱痹：

主癥：風熱侵襲，溫邪上受，發(fā)病多急驟易變。初期多見發(fā)熱、咽喉腫痛、口干口渴等風熱上攻癥狀;繼而出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛及伴見全身發(fā)熱或濕熱蒸騰膠著之象。其熱偏盛者，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，灼熱感明顯，發(fā)熱亦甚，皮膚可見紅斑，舌質(zhì)紅，舌苔黃干，脈滑數(shù)。其風偏盛者，肌肉關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，或汗出惡風，舌尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱解毒，疏風通絡。

方藥：銀翹散加減。

銀花15g，連翹15g，薄荷6g，炒牛蒡子9g，板藍根30g，蘆根30g。

加減：咽喉腫痛重者，加浙貝母、射干、杏仁、僵蠶。發(fā)熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏。關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯者，用白虎桂枝湯加減：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蠶砂、老鸛草等。熱毒熾盛者，酌選清瘟敗毒飲或化斑湯加減。兼濕盛者，可酌加用藿樸夏苓湯。風邪偏盛者，加用防風、秦艽、孺薟草、威靈仙等。

臨床體會：本證屬風濕熱初起，由于風熱之邪上犯，起病急，變化快，熱勢高，除咽喉疼痛外，很快出現(xiàn)皮膚紅斑及關(guān)節(jié)紅腫熱痛諸癥，并可能有敗血癥出現(xiàn)。此期若能正確及時的治療，是遏止病情發(fā)展與轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵所在，處理得當，可以治愈或減輕關(guān)節(jié)及心臟的受累，故臨床應特別警惕，不可拘泥于一法。處方遣藥還應注意不能純用寒涼，易致寒閉邪熱，透達之品不可不備。

②濕熱痹：

主癥：身熱不揚，周身困重，肢節(jié)煩痛或紅腫疼痛，或風濕結(jié)節(jié)，皮下硬痛，或紅疹融合成不規(guī)則斑塊，或有身腫，小便黃赤，大便黏滯，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

治法：化濕清熱，宣通經(jīng)絡。

方藥：宣痹湯、二妙散、三仁湯加減化裁。

蒼術(shù)20g，黃柏9g，防己10g，杏仁10g，薏苡仁20g，滑石30g，茵陳15g，蠶砂15g，川牛膝10g，茯苓10g，川革薜10g，澤瀉10g。

加減：關(guān)節(jié)腫脹明顯且疼痛者，可加用活血藥，如雞血藤、當歸等，取血行水利之意，同時可用地錦草200g，馬鞭草50g，桑枝100g，水煎局部浴洗。

臨床體會：濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝而為痰，流注關(guān)節(jié)。其性重濁黏膩，易阻滯氣機，化熱損傷關(guān)節(jié)、臟腑，病情遷延纏綿難愈。其治首當調(diào)理臟腑氣機，靈活運用溫、燥、化、宣、通、滲等治濕大法，或多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、運中、滲下并施，并以中焦為重點。對臟腑氣機要顧護到肺之肅降、脾之運化、肝之疏泄、腎之開闔及三焦之氣化。

③寒濕熱痹：

主癥：體內(nèi)蘊熱，復感風寒濕邪，致熱痹兼挾寒濕，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，兼見有惡風畏冷，得溫則舒，關(guān)節(jié)晨僵、活動后減輕，舌質(zhì)紅、苔白或黃白相間，脈弦緊或滑數(shù)。

治法：化濕清熱，祛風散寒。

方藥：桂枝芍藥知母湯和麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。

桂枝10g，炮附子6g，麻黃6g，防風10g，杏仁10g，白術(shù)10g，薏苡仁30g，白芍12g，知母10g，雞血藤15g，忍冬藤15g。

加減：寒痛甚加川烏、草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯。

臨床體會：病雖屬風寒濕熱錯雜為患，但仍有個偏盛或并重問題;以何為主，治亦有所側(cè)重。寒溫并用，化通兼施，反佐相輔，清開導引，審時度勢，擇善而取之。

④痰瘀熱痹：

主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，肌膚發(fā)熱，經(jīng)久不愈;或關(guān)節(jié)變形，活動不利;或皮下結(jié)節(jié)，紅斑色紫暗，舌質(zhì)色暗、有齒痕，舌苔白厚或黃白相間而黏膩，脈多弦滑數(shù)。

治法：化痰清熱，祛瘀通絡。

方藥：痰瘀痹痛湯。

桂枝9g，茯苓15g，制南星9g，浙貝母12g，當歸10g，炮山甲12g，地鱉蟲10g，片姜黃10g，馬鞭草30g，忍冬藤30g，鹿銜草20g。

加減：濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒藥，或加用制馬錢子粉1g沖服，或用大黑螞蟻粉3g沖服。氣虛加黃芪。

臨床體會：濕凝成痰，病邪入絡成瘀，形成痰瘀相結(jié)，是本證之關(guān)鍵?；蹬c消瘀聯(lián)合應用，是其大法。雖有熱邪，佐以涼血散血，宣透痹阻之品，且不可過用寒涼，免治瘀反瘀，慎之。

⑤陰虛熱痹：

主癥：低熱，午后潮熱，倦怠乏力，口干口渴，鼻出血，心悸，煩躁，關(guān)節(jié)肌肉腫脹灼熱疼痛，脈細數(shù)，舌質(zhì)鮮紅、少苔。

治法：育陰清熱，通經(jīng)活絡。

方藥：一貫煎加減。

生地12g，北沙參30g，枸杞子12g，麥冬10g，當歸10g，白芍12g，知母10g，龜板15g，老鸛草30g，絲瓜絡20g，地骨皮10g。

加減：心氣不足，氣陰兩傷者，加西洋參、五味子、黃精。心煩不寐者，加棗仁、生龍骨、牡蠣、膽星。便干者，加首烏、桃仁等。

臨床體會：風濕熱至陰虛陽熱偏盛階段，多為素體陰虛或熱盛傷津所致。此時心陰損傷亦重，是顧護的重點，須時刻注意因心肌炎而出現(xiàn)的臨床征象，如心慌、胸悶痛、短氣等。并可能因營血熱盛而有出血傾向。近年來由于過量不當?shù)膽眉に?，臨床可見外浮腫、內(nèi)陰傷的體征，調(diào)治十分棘手。

⑥血虛熱痹：

主癥：面色萎白無華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱、關(guān)節(jié)腫痛但不明顯，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈細數(shù)。

治法：補血活血，養(yǎng)陰清熱。

方藥：四物湯加味。

當歸15g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，黃芪15g，阿膠10g(烊化兌服)，雞血藤15g，炙甘草6g，忍冬藤30g。

加減：氣虛重者加西洋參、太子參，伴見腎氣虛者，加制首烏、桑寄生等。關(guān)節(jié)痹痛者，加地龍及馬錢子粉1g沖服。

臨床體會：久病傷氣耗血，血虛必有氣虛。補血時勿忘補氣，補氣不可傷陰，養(yǎng)陰不可滯膩脾胃，補養(yǎng)不可礙邪外透。

⑦營熱心痹：

主癥：持續(xù)低熱或中度發(fā)熱，晝輕夜重，身熱早涼，汗多;心悸，心前區(qū)不適，悶痛或灼痛;皮膚紅斑，皮下結(jié)節(jié)，或有眼鞏膜充血及鼻腔出血;甚或面色蒼白，呼吸困難，浮腫等癥;舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚或黃白相間，脈滑數(shù)或細數(shù)或疾或結(jié)代。

治法：清營解毒，救心開痹。

方藥：參珠救心丹。

西洋參9g，丹參20g，苦參15g，珍珠粉1g(沖服)，蚤休20g，麥冬10g，五味子6g，生地12g，玄參12g，丹皮10g，菖蒲9g，郁金10g，天竺黃10g。

加減：風濕熱心臟炎或心內(nèi)膜炎出現(xiàn)急性心力衰竭時，應改用參附龍牡湯，并中西醫(yī)結(jié)合救治。

臨床體會：本癥候相當于風濕熱急性階段出現(xiàn)的心肌炎。其致病之因是濕毒，病理產(chǎn)物是痰瘀，結(jié)果是心臟器質(zhì)性損害，一旦罹患常伴隨終生。故此階段的治療，對病情的預后與轉(zhuǎn)歸有著至關(guān)重要的意義。臨床觀察，濕蘊化毒，致血分有熱屬實，邪熱耗氣易虛，虛實夾雜，病程冗長難愈。由于氣虛衛(wèi)氣不固，又極易感邪而病情反復，治療常攻補兼施。對部分住院病人，當前使用的所謂中西醫(yī)結(jié)合治療，出發(fā)點和愿望是良好的，但由于過量的輸液及對激素的使用不當，往往事與愿違，致病情更加復雜化。臨床仍主張解熱鎮(zhèn)痛加抗生素加中醫(yī)藥辨證論治，爭取獲得良效。

2、針灸療法

由于風濕熱關(guān)節(jié)損害多有紅腫熱痛，故只針不灸，手法以瀉為主。取穴以循經(jīng)為主，或取阿是穴，忌關(guān)節(jié)腔深刺強刺。

①毫針：

A.主穴取曲池、陽陵泉、腰陽關(guān)、環(huán)跳、風重者配膈俞、血海，寒重者配腎俞、關(guān)元，濕重者取陰陵泉、三陰交，化熱者取大椎、風市、昆侖。留針15～30分鐘，留針期間每5分鐘行單方向捻轉(zhuǎn)1次。

B.辨證取穴配合循經(jīng)取穴：風痹取風池、風府、膈俞、合谷、太沖;寒痹取大椎、命門、太沖、中渚;濕痹取太白、足三里、支溝、后溪;熱痹取曲池、合谷、太沖;同時按病變部位循經(jīng)取穴，如病變在陽明經(jīng)，可加肩髑、阿是穴;如病變在少陽經(jīng)，可加外關(guān)、陽陵泉等。按針刺常規(guī)操作，用平補平瀉法，留針20分鐘。1次/d，6次為1個療程。

C.取足三里、陰陵泉、陽陵泉，酌配阿是穴。風寒濕痹主穴用燒山火手法，風濕熱痹主穴用透天涼手法。1次/d，10次為1個療程。

②三棱針：

方1：病灶周圍處。

方法：用圍刺放血法。用三棱針在病灶周圍皮膚圍刺，刺破出血，如出血不暢，針后配用拔火罐拔吸，以出血為度。每周1次，以愈為度。

方2：委中、曲澤，或病灶附近穴位顯露靜脈2～3根。

方法：用點刺放血。先揉按穴位或病灶附近靜脈，使郁血聚積一處，便于施術(shù)。再用三棱針點刺之，使之出血適量。體壯宜多，體弱宜少。每周1～2次，以愈為度。

1、酒性辛熱

能祛散寒邪，如是寒濕體質(zhì)或是證屬寒濕內(nèi)阻的，可飲用一些藥酒。

2、祖國醫(yī)學中具特殊功效的蛇蟲類藥食妙品

如烏梢蛇、蝮蛇、蝎子、蜈蚣、蚯蚓、蜂房、僵蠶等，一般以浸酒、研末單味或復方做成藥膳食療，對改善風濕熱的關(guān)節(jié)炎腫痛等證候有一定療效。

3、痹證屬風濕熱型

食療中宜多吃清涼食品，如金銀花露、菊花茶、薏苡仁粥、綠豆、蘆根等;同時以北黃芪、忍冬藤、海風藤、黃柏、牛膝等藥食兼用之品在食療中配餐或水煎內(nèi)服，往往可在半個月左右控制癥狀，使關(guān)節(jié)腫痛消失或減輕，關(guān)節(jié)功能改善。

4、痹證屬風寒濕型

食療中宜用性溫熱之品，以祛除寒濕，如食用豬、牛、羊肉及骨湯等;還宜用具補氣血、益肝腎與祛風濕之功為一體之食品、藥食兼用之品，如蛇肉、狗肉、鱔魚、雞血藤、附子、桂枝、細辛、黃芪、丹參、黃精、川芎等。

1、南方濕熱較重

如伴有濕熱之象的患者，則不宜飲酒，因為酒性原本濕熱，熱重傷肝，濕重傷脾，如再浸入附子、川烏、細辛一類的熱藥，會加重內(nèi)熱和腫痛。

2、糖類及也要少食

因為此類食物久食多食容易損傷脾胃，導致痰濕的滋生，從而加重病情。

3、食鹽用應比正常人少

處于急性期有關(guān)節(jié)腫脹的患者，，因為鹽攝入過多會造成水鈉潴留，停滯于關(guān)節(jié)，更會加重關(guān)節(jié)的腫脹程度。

4、風濕熱痹型忌食溫燥傷陰食物

如生姜、大蒜、辣椒、花椒、八角、桂皮、洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉、豬肝、豬肚等。