羊水栓塞治療中一般都用哪些藥物？應(yīng)用解痙藥

羊水栓塞(amnioticfluidembolism)是指在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞，休克、彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦死亡率高達70%～80%。它的病理生理變化主要為三方面：肺動脈栓塞，肺動脈高壓形成致心力衰竭;彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);以急性腎功能衰竭為主的多臟器功能衰竭。故羊水栓塞的典型臨床經(jīng)過有休克，DIC引起的出血，急性腎功能衰竭三個階段一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床癥狀時，應(yīng)立即給予緊急處理，主要是抗休克、抗過敏、解除肺動脈高壓、糾正缺氧及心衰、防治DIC、繼發(fā)性纖溶及腎功能衰竭。

[相關(guān)藥物]

為了減輕肺動脈栓塞及栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，應(yīng)立即應(yīng)用解痙藥，以緩解肺動脈高壓。

(1)鹽酸罌粟堿(PapaverineSodium，怕怕非林)：對血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌都有松弛作用，故可使冠狀動脈、肺動脈、腦血管擴張。當(dāng)血管痙攣時作用更為明顯。

(2)阿托品(Atropine)：由顛茄、洋金花、莨菪等生藥中提取而得，為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能抑制腺體分泌，解除平滑肌和血管壁張力，從而使支氣管解痙，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率增快，一般情況不增加心肌耗氧。另可散大瞳孔，使眼壓升高及興奮呼吸中樞。

(3)氨茶堿(Aminophylline)：本品為茶堿和乙二胺的復(fù)合物，約含茶堿77%～83%。乙二胺可增加茶堿的水溶性，并增強其作用。主要作用為：松弛支氣管平滑肌，抑制過敏介質(zhì)釋放;增強呼吸肌的收縮力，減少呼吸肌疲勞，舒張冠狀動脈及外周血管;增加腎血流量。

(4)酚妥拉明(Phentolamine，瑞支亭)。

2.抗過敏

(l)氫化可的松(Hydrocortisone，氫可的松，皮質(zhì)醇)：本品為人工合成糖皮質(zhì)激素，具有抗炎及抗過敏和抑制免疫作用。此外也有一定程度的鹽皮質(zhì)激素活性，具有潴留水、鈉及排鉀作用。其乙醇溶液注射劑及氫化可的松琥珀酸鈉可用于靜脈滴注。

(2)地塞米松(Dexamethasone，氟美松)：同氫化可的松，對糖代謝作用強，對水鈉潴留和促進排鉀作用較輕微。

3.防治心衰

(1)毛花苷丙(LanatosideC，西地蘭Cedilanid)。

(2)呋塞米(Furosemide)：即速尿。

4.抗休克

(1)多巴胺(Dapamin)。

(2)間羥胺(Ivl[etaraminol，阿拉明，Aramine)：主要激動α受體，可增加心肌收縮、心率及心輸出量而起升壓作用，升壓效果比去甲腎上腺素稍弱，但較持久，靜滴后數(shù)分鐘顯效，停止后可維持20～60分鐘。

5.防治DIC，繼發(fā)性纖溶

(1)肝素鈉(HeparinSodium)：肝素鈉通過激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)而發(fā)揮抗凝血作用。通過下列環(huán)節(jié)影響凝血過程：①滅活凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Xa、Ⅱa和Ⅷa。②絡(luò)合凝血酶原(Ⅱa);③中和組織凝血活素(Ⅲ)。與ATⅢ結(jié)合后，可加速ATⅢ的抗凝血作用。

(2)氨基己酸(ArninocaproicAcid，6-氨基乙酸)：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血作用。

(3)氨甲苯酸(AminomethylbenzoicAcid，止血芳酸)：同氨基乙酸，但其作用較之強4～5倍。

6.防止腎功能衰竭

(1)呋塞米(Furosomide)。

(2)甘露醇(Mannitol)。

[選用原則]

1.為了減輕肺動脈栓塞及栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，應(yīng)立即應(yīng)用解痙藥物，以糾正肺動脈高壓，首選藥物為鹽酸罌粟堿，在心率慢時可同時應(yīng)用阿托品，如無罌粟堿時，可選用氨茶堿。

2.抗過敏藥物可選用氫化可的松或地塞米松，首次用量宜大些。

3.防治心衰藥物可選用毛花苷丙，同時加用利尿藥物。

4。防治DIC除非是高凝狀態(tài)可選用肝素鈉，且劑量且小，否則慎用，特別面臨手術(shù)終止妊娠。

5.防治腎功能衰竭，應(yīng)補充有效血容量，并積極抗休克，可輸血，多巴胺與間羥胺聯(lián)合應(yīng)用，利尿藥呋塞米或甘露醇的應(yīng)用。

[注意事項]

1.糾正肺動脈高壓

(l)鹽酸罌粟堿：片劑，每片30mg。注射劑，每支30ml(1ml);

用法：靜注：30～90mg/d+5%～10%葡萄糖液20～40ml緩注。

副作用及注意點：該藥是解除肺動脈高壓首選藥物。靜注過快可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動，甚至死亡。應(yīng)充分稀釋、緩慢推入。

(2)阿托品：片劑，每片0.3mg。注射劑，每支0.5mg(1ml)，1mg(2ml)，5mg(1ml)。

用法：靜注：1mg+5%～10%葡萄糖10ml，每15～30分鐘靜注一次，直至面色潮紅，微循環(huán)改善。心率慢時與鹽酸罌粟堿合用擴張肺小動脈，解除肺動脈高壓效果更佳。若心率在120次/分以上慎用。

副作用及注意點：

①常有口干、眩暈、嚴(yán)重時瞳孔散大，皮膚潮紅，心率加快，興奮、煩躁等不良反應(yīng)。

②青光眼者禁用。

③用量超過5mg時，即產(chǎn)生中毒，但死亡者不多。興奮過于強烈時可用短效巴比妥類。另可皮下注新斯的明0.5～1mg，每15分鐘一次直至瞳孔縮小，癥狀緩解為止。

(3)氨茶堿：片劑，每片0.1g。注射劑0.125g(2ml)，0.25g(2ml)，0.5g(2ml)。

用法：靜注250mg+5%～10%葡萄糖20ml緩注，極量一次0.5g。

副作用及注意點：

①靜注過快可強烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者可致驚厥，應(yīng)充分稀釋，緩慢推入。

②急性心肌梗死伴有血壓顯著降低者禁用。

③不可露置空氣中，以免變黃失效。

(4)酚妥拉明。

2.抗過敏

(1)氫化可的松：注射劑，氫化可的松注射液：10mg(2ml)，25mg(5ml)，50mg(10ml)，100mg(20ml)。琥珀酸鈉氫化可的松：粉劑：每支135mg(相當(dāng)于氫化可的松100mg)臨用時可用5%葡萄糖注射液稀釋。

用法：靜脈滴注：每次100～200mg+5%葡萄糖500ml，搶救時首次應(yīng)用可達每日1g或更多。

副作用及注意點：臨床上用于抗過敏

①長期大劑量可引起類庫欣綜合征。

②長期大量應(yīng)用可引起肌肉萎縮;增加鈣磷排泄，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松;誘發(fā)或加重感染。

③長期大劑量使用時不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量后停藥，注意鈉潴留和測量血壓。

④嚴(yán)重高血壓、精神病、心力衰竭、腎功能不全、潰瘍病、糖尿病時慎用。

⑤注射液含乙醇，若有結(jié)晶需加溫溶解后方可使用。

⑥與醋酸潑尼松(強的松)5mg等效劑量為20mg。

(2)地塞米松：片劑，0.75mg/片。注射劑，每支2.5mg(0.5ml)，5mg(1ml)，25mg(5ml)。

用法：靜注：20～40mg+5%葡萄糖10～20ml靜脈緩注。

副作用及注意點：臨床上用于抗過敏。同氫化可的松20mg的等效劑量為0.75mg。

3.防治心衰

(l)毛花苷丙。

(2)呋塞米。

4.抗休克

(l)多巴胺。

(2)間羥胺：注射劑，每支10mg(1ml)，50mg(5ml)。

用法：靜滴：10～40mg+5%葡萄糖250～500ml靜滴，用量視血壓情況而定。極量：0.2～0.4mg/min。

副作用及注意點：臨床上用于休克時，與多巴胺合用效果更佳。

①頭痛、頭暈、心悸、血壓劇增時可發(fā)生反射性心動過緩及室性心律失常。

②甲亢、高血壓、充血性心力衰竭，糖尿病患者慎用。

③有蓄積作用，如用藥后血壓上升不明顯，必須觀察10分鐘以上，才決定是否增加劑量。

④連用可引起快速耐受性。

⑤不宜與堿性藥物共同滴注，因可引起分解。

5.防治DIC及繼發(fā)性纖溶

(1)肝素鈉：注射劑，1000U(2ml)，5000U(2ml)，12500U(2ml)。

用法：靜滴，一次量0.5～1mg/kg(每毫克相當(dāng)于125U)，一般用25～50mg加生理鹽水100ml靜脈滴注1小時，以后再以25～50mg加5%葡萄糖液200ml靜脈緩滴，并以試管法凝血時間測定控制在15分鐘左右為宜，24小時內(nèi)應(yīng)用肝素總量限制在100mg之內(nèi)為妥。

副作用及注意點：

①臨床上用于DIC高凝階段，故發(fā)生羊水栓塞時應(yīng)盡早使用，劑量宜偏小。

②用藥過量可致自發(fā)性出血，凝血時間>30分鐘或PTT>100秒均表明用藥過量，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性出血，應(yīng)立即停藥，過量時用靜注硫酸魚精蛋白注射液中和肝素鈉，1mg魚精蛋白在體內(nèi)能中和100U肝素鈉。

③偶有過敏反應(yīng)，如哮喘、蕁麻疹、發(fā)熱等。

④對肝素鈉過敏、血小板減少、血友病、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓顱內(nèi)出血、活動肺結(jié)核、手術(shù)前后均禁用肝素鈉。

(2)氨基己酸：片劑，0.5g/片。注射液，每支1g(10ml):2g(10ml)。

用法：靜滴：首次4～6g+5%葡萄糖液100ml，15～30分鐘滴完。維持量：1g/h，依病情而定其維持時間，日量不超過20g為宜。

副作用及注意點：臨床上用于DIC纖溶階段。

①偶有腹瀉、腹部不適、結(jié)膜充血、鼻塞、皮疹、嘔吐、尿多等反應(yīng)。

②本品排泄較快，須持續(xù)給藥。

③有血栓形成傾向或血栓栓塞病史者慎用。

(3)氨甲苯酸：注射液，每支0.05g(5ml)，0.1g(10ml)。

用法：靜注0.1～0.3g+5%葡萄糖10～20ml靜脈緩注。然后以0.1g維持，日用量不超過0.6g。

副作用及注意點：臨床上用于DIC纖溶階段。用量過大可促進血栓形成，對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。

6.防止腎功能衰竭

呋塞米及甘露醇。

[建議]

1.羊水栓塞典型癥狀發(fā)病急劇而兇險，甚至驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡，此類病人根本來不及搶救。但如癥狀不典型時應(yīng)邊搶救邊進行必需的輔助檢查。

2.如遇有原因不明產(chǎn)后出血的休克者，伴有出血不凝時，應(yīng)多考慮羊水栓塞的診斷給予及時對癥處理。

3.對于DIC的治療，有關(guān)抗凝藥的應(yīng)用方面有爭論，我們的經(jīng)驗認(rèn)為羊水栓塞時并發(fā)DIC，肝素要應(yīng)用早且劑量偏小，進行手術(shù)前后慎用。

4.羊水栓塞時如胎兒尚未娩出，按前述原則進行積極救治后，待有好轉(zhuǎn)需立即進行產(chǎn)科處理，如在短期內(nèi)不能控制產(chǎn)后出血時，需在輸血和應(yīng)用止血藥物情況下，當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)。